Prix symbicort 200mcg

SALT LAKE prix symbicort 200mcg CITY, Oct. 22, 2020 /PRNewswire/ -- La Santé Catalyseur, prix symbicort 200mcg Inc. ("Health Catalyst", Nasdaq.

HCAT), l'un des principaux fournisseurs de technologies prix symbicort 200mcg et de services de données et d'analyse aux organisations de soins de santé, a annoncé aujourd'hui la nomination D'Amanda Hundt au poste nouvellement créé de Vice-Présidente des Communications D'entreprise. La nomination de Hundt améliore la capacité de L'équipe de communication expérimentée de Health Catalyst à soutenir l'accent mis sur la croissance continue et l'expansion du marché., Le chef des Communications en santé et en technologie de niveau supérieur se joint à Health Catalyst les responsabilités de Hundt comprendront la création et la mise en œuvre de stratégies novatrices de communications externes et de relations publiques à l'appui des membres de l'équipe, des clients, des partenaires et des objectifs et besoins commerciaux globaux de Health Catalyst. Elle contribuera également à l'exécution des initiatives de leadership éclairé sur la diversité et l'inclusion de Health's Catalyst, relevant de Trudy Sullivan, Directrice des Communications et directrice de la diversité, de l'équité et de l'Inclusion.,"Nous sommes très reconnaissants Qu'Amanda Hundt ait rejoint L'équipe de prix symbicort 200mcg Health Catalyst", a déclaré Sullivan.

"Amanda est une chef de file exceptionnelle en communication, une stratège et une partenaire de réflexion et elle améliorera notre capacité à donner vie à notre vision d'un avenir dans lequel toutes les décisions en matière de soins de santé sont éclairées par les données."L'étendue et la profondeur de son expérience dans l'industrie de la santé et de la technologie, associée à ses relations approfondies dans le secteur et à son expérience dans la gestion des défis de communication uniques des fournisseurs et des payeurs, nous rendront plus forts.,"Hundt a récemment occupé le poste de responsable de Compte WE Communications au quotidien, conseillant certaines des plus grandes entreprises mondiales de soins de santé, de biotechnologie et de technologies de la santé. Health Catalyst faisait partie de ces clients, assurant une transition prix symbicort 200mcg en douceur vers son nouveau rôle. Sa connaissance pratique de la prix symbicort 200mcg mission et des objectifs commerciaux de Health Catalyst lui permettra d'apporter des contributions immédiates.

L'expérience de Hundt dans le domaine des relations publiques et du marketing comprend également Spark PR, Racepoint Global et Garrity Group., Ses compétences éprouvées en gestion de projet, sa réputation de penseuse stratégique, de collaboratrice et de conteuse en font un membre de L'équipe de catalyseur de la santé très précieux. "J'ai rejoint Health Catalyst parce que je suis motivé prix symbicort 200mcg par la mission de transformer les soins de santé", a déclaré Hundt. "Je suis impatient de faire partie de l'équipe d'une entreprise qui fait une différence significative et mesurable dans la qualité, le coût et la prestation de soins de santé à des millions de patients chaque jour.,"À propos de Health CatalystHealth Catalyst est l'un des principaux fournisseurs de technologies et de services d'analyse de données pour les organisations de soins de santé et s'engage à être le catalyseur d'une amélioration massive, mesurable et fondée sur les données.

Ses clients tirent parti de la plate-forme de données basée sur le cloud€”alimenté par les données de plus de 100 millions de dossiers de patients et englobant des milliards de facts—ainsi que son logiciel prix symbicort 200mcg d'analyse et l'expertise des services professionnels pour prendre des décisions éclairées par les données et réaliser des améliorations cliniques, financières et opérationnelles mesurables., Health Catalyst envisage un avenir dans lequel toutes les décisions en matière de soins de santé sont informées des données.Health Catalyst contact médias. Stephanie Worrellstephworrell@thinksedulo.com 208.484.9470 voir le contenu original à télécharger multimedia:http://www.prnewswire.com/news-releases/senior-level-health-and-technology-communications-leader-joins-health-catalyst-301158116.vous avez besoin de votre aide?. SALT LAKE prix symbicort 200mcg CITY, Sept.

09, 2020 (GLOBE prix symbicort 200mcg NEWSWIRE) Catalyst Health Catalyst, Inc., ("Health Catalyst", Nasdaq. HCAT), l'un des principaux fournisseurs de technologies et de services de données et d'analyse aux organisations de soins de santé, a annoncé Aujourd'hui que Patrick Nelli, Directeur Financier, et Adam Brown, vice-président principal, relations avec les investisseurs, participeront à la Conférence mondiale Cantor 2020 sur les soins de santé virtuels Le Mardi 15 septembre 2020, Une webémission audio en direct et une rediffusion de cette présentation seront disponibles à l'adresse suivante https://ir.healthcatalyst.com/investor-relations.,À propos de Health CatalystHealth Catalyst est l'un des principaux fournisseurs de technologies et de services d'analyse de données pour les organisations de soins de santé qui s'engagent à être le catalyseur d'une amélioration massive, mesurable et fondée sur les données. Ses clients tirent parti de la plate-forme de données basée sur le cloud€”alimenté par les données de plus de 100 millions de dossiers de patients et englobant des milliards de facts—ainsi que son logiciel d'analyse et l'expertise prix symbicort 200mcg des services professionnels pour prendre des décisions éclairées par les données et réaliser des améliorations cliniques, financières et opérationnelles mesurables., Health Catalyst envisage un avenir dans lequel toutes les décisions en matière de soins de santé sont informées des données.Health Catalyst Investor Relations Contact.

Adam BrownSenior Vice-président, Relations avec les investisseurs+1 (855) - 309-6800ir@healthcatalyst.Comhealth Catalyst contact avec les médias. Kristen Berryvice Présidente, Relations Publiques+1 (617) 234-4123+1 (774) 573-0455 prix symbicort 200mcg (m)kberry@we-worldwide.com Source. Health Catalyst, Inc..

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Avec plus de 100 cas de anti inflammatory drugs azhelps symbicort signalés sur le campus, SUNY Oneonta fermera ses portes pendant deux semaines. Le mouvement vient quelques jours après 43 étudiants à SUNY Plattsburgh ont été suspendus pour violation des directives anti inflammatory drugs.Nouvellement nommé chancelier SUNY Jim Malatras a déclaré plusieurs grands plusieurs grands partis ont eu lieu azhelps symbicort la semaine dernière à SUNY Oneonta."Malheureusement, à cause de ces rassemblements plus importants, il y avait plusieurs étudiants qui étaient symptomatiques de anti inflammatory drugs et après le test, nous avons constaté que 20 étaient positifs pour le symbicort anti inflammatory drugs", a déclaré Malatras lors d'une conférence téléphonique avec les médias le dimanche, août.. 30., L'équipe médicale de SUNY Upstate a ensuite été envoyée à SUNY Oneonta, pour tester les près de 3,000 ou les étudiants à Oneonta, à partir du vendredi, Août.

28."Nous sommes à environ 105 tests positifs à SUNY Oneonta, ce qui représente environ 3 pour cent de la azhelps symbicort population totale d'étudiants et de professeurs qui sont sur le campus", a déclaré Malatras. "À la suite de l'augmentation des tests - les tests positifs pour anti inflammatory drugs - nous allons fermer le campus de SUNY Oneonta pendant deux semaines pour l'instruction et nous évaluerons la situation en travaillant avec les départements de santé de L'état et locaux après deux semaines.,"Cinq étudiants de SUNY Oneonta ont été suspendus pour avoir organisé des fêtes contre la politique du azhelps symbicort collège. Trois organisations de campus ont également été suspendues."Nous allons être difficiles non pas parce que nous voulons ruiner leur plaisir, mais c'est un moment différent et cela va à ce que d'autres campus ont fait", a déclaré Malatras.Les étudiants SUNY Plattsburgh suspendus faisaient la fête dans un parc fermé, le vendredi soir, Août.

21 sans distanciation sociale ou le port de revêtements de visage, les azhelps symbicort autorités ont déclaré. Cliquez ici pour vous inscrire aux courriels quotidiens gratuits et aux alertes de nouvelles de Daily Voice..

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What may interact with Symbicort?

Before using Budesonide+Formoterol tell your doctor about all other medicines you use, especially:

Symbicort efectos secundarios

AbstractBrazil abrite that site actuellement la plus grande population japonaise en symbicort efectos secundarios dehors du Japon. Au Brésil aujourd'hui, les Japonais-Brésiliens sont considérés comme des membres prospères de la société brésilienne. Ce n'était pas toujours le cas, cependant, et les immigrants japonais au Brésil ont enduré beaucoup de difficultés pour atteindre leur niveau actuel symbicort efectos secundarios de prestige. Cet essai explore la trajectoire de cette communauté vers la formation de l'identité nippo-brésilienne et les problèmes de santé mentale qui se posent dans cette communauté immigrée., À travers l'analyse de romans nippo-brésiliens, d'émissions de télévision, de films et d'études sur la santé publique, je cherche à démêler les thèmes du genre et de la modernisation, et comment ces thèmes s'attaquent simultanément aux problèmes de santé mentale nippo-brésiliens.

Ces récits fictifs fournissent une perspective sur l'expérience de la communauté nippo-brésilienne qui n'est pas disponible dans les études médicales traditionnelles sur leur santé mentale.filmlittérature et médicinesanté mentale caregender studiesmedical humanitiesData availability statementData are available in a public, open access repository.,Introduction et documentation philosophique dans les sciences symbicort efectos secundarios humaines médicales a noté l'importance du regard médical et comment il peut voir le patient d'une manière spécifique, tout en possédant une large signification, en relation avec le développement des connaissances médicales. Au diagnostic. Et à la position sociale de la profession médicale.1 Certains auteurs ont symbicort efectos secundarios souligné que la vision est une modalité distinctive de perception qui mérite sa propre considération et qui peut avoir un rôle particulier à jouer dans l'éducation et la compréhension médicales.,2 3 Les vêtements que nous portons ont un fort impact sur la façon dont nous sommes perçus. Par exemple, le commentaire de cette revue sur le manteau blanc fait observer que, bien qu'il puisse priver le médecin de son individualité, il accorde néanmoins un statut élevé4.

En revanche,la blouse d'hôpital peut priver les patients de leur individualité d'une manière qui les stigmatise, 5 réduisant leur statut dans la salle, et en fin de compte les déshumaniser, en contradiction avec les approches humanistes considérées comme essentielles aux meilleures pratiques dans les soins aux patients âgés, et en particulier ceux qui vivent avec la démence.,6Le contexte général de notre préoccupation est la visibilité des patients et de leurs besoins. Nous nous appuyons sur les observations faites lors d'une étude ethnographique sur les soins quotidiens des personnes atteintes de démence dans les services hospitaliers aigus, pour examiner comment les vêtements des patients peuvent avoir un impact sur la façon dont ils ont été perçus symbicort efectos secundarios par eux-mêmes et par les autres. Par conséquent, nous nous appuyons sur cette ethnographie pour contribuer à la discussion du regard médical dans un contexte spécifique et informatif.,Le contexte aigu illustre une situation dans laquelle il existe de nombreuses demandes biomédicales, techniques, d'enregistrement et de routine, organisées et délivrées par différents membres du personnel, ainsi que des demandes de soins et d'attention à des individus particuliers et une prise de conscience de leurs besoins. Au sein de ce service, nous nous concentrons sur les patients atteints de démence, car ce groupe peut être particulièrement vulnérable à un regard déshumanisant.,6 Nous inscrivons notre discussion dans le contexte plus large de la question philosophique générale de la façon dont nous acquérons des connaissances de différents types, et les conséquences morales de cela, en particulier la connaissance par la perception visuelle.Les débats à travers symbicort efectos secundarios l'histoire de la philosophie soulèvent des questions sur la nature et les sources de nos connaissances.

Les contrastes sont souvent établis entre des connaissances plus fiables ou moins fiables. Et entre des connaissances plus techniques ou objectives, et des connaissances plus émotionnelles ou plus subjectives., Un point de discussion fréquent est la fiabilité et les caractéristiques de symbicort efectos secundarios la perception en tant que source de connaissances. Cette discussion épistémologique est principalement axée sur la vision, indiquant son importance particulière en tant que mode de perception pour les humains.7Likewise, en éthique, il y a discussion sur l'origine de notre connaissance morale et le rôle particulier de la perception.8 On reconnaît souvent que l'observateur joue un rôle important dans l'acquisition de la connaissance morale., L'attention aux qualités de l'observateur moral n'est pas en soi un déni de la réalité morale. En effet, c'est l'essence même d'une réponse éthique au monde de reconnaître la réalité profonde des autres en tant que personnes séparées.

La nature de l'attention éthique au monde et à ceux qui nous entourent est débattue et a été articulée de diverses manières symbicort efectos secundarios. La qualité de l'attention éthique peut varier et atteindre un niveau élevé d'attention éthique peut exiger certaines conditions, certaines vertus, et le temps et l'espace mental pour s'occuper de la situation et des revendications de l'autre.,9la réflexion a déjà été menée sur la pertinence des différents modes d'attention au monde pour la pratique de la médecine. Le travail qui examine différentes façons de traiter l'information, et d'interagir avec et d'être dans le monde,peut être trouvé dans Le Maître et Son Émissaire de Iain McGilchrist’, 10 où il s'appuie sur les découvertes neurologiques et applique ses symbicort efectos secundarios idées au développement de la culture humaine. McGilchrist a récemment développé la pertinence de comprendre deux approches différentes de la connaissance pour la pratique de la médecine.,11 Il soutient que la perception axée sur les tâches et une conscience plus large et plus affective de l'environnement sont des partenaires nécessaires, mais peuvent dans certaines circonstances rivaliser, l'avantage concurrentiel étant souvent donné à l'attention plus étroite et axée sur les tâches.Il y a eu une critique des arguments de McGilchrist’ainsi que beaucoup de soutien.

Nous trouvons son travail un cadre utile pour comprendre les débats importants dans l'éthique de la médecine et des soins infirmiers sur les relations du personnel avec les patients., En particulier, il aide à éclairer les conséquences de la robe patients’ et l'apparence personnelle pour la façon dont ils sont vus et traités.Démence et apparence personnellenotre travail symbicort efectos secundarios se concentre sur les patients atteints de démence admis dans les services hospitaliers aigus. Ici, ils forment un grand groupe, présent aux côtés des patients plus âgés non affectés par la démence, ainsi que des patients plus jeunes. Cette population mixte fournit un cadre utile pour examiner l'impact de l'apparence personnelle sur différents groupes de patients.,Le rôle de l'apparence dans la présentation du soi a été largement exploré par Tseëlon,12 13 en s'appuyant sur les travaux de Goffman sur la stigmatique5 et la présentation du soi14 en utilisant des approches interactionnistes. S'appuyant sur les expériences sur les femmes au Royaume-Uni, Tseëlon soutient l'approche interactionniste de Goffman’soutient symbicort efectos secundarios mieux la façon dont nous comprenons l'apparence de la relation joue dans la présentation de soi, et ses relations avec d'autres signes et interactions qui l'entourent., Tseà " lon suggère que les compréhensions dans ce domaine, dans le rôle de l'apparence et des vêtements dans la présentation du soi, ont été restreintes par les trivialités perçues du sujet et limitées au domaine des études de mode.15l'apparence personnelle des patients âgés, et des patients atteints de démence en particulier, a, plus récemment, été démontrée comme digne d'attention et d'une importance particulière.

Les personnes âgées sont souvent supposées être laissées à la mode, mais un souci d " apparence demeure.,16 17 Le manque d'attention aux vêtements et aux soins personnels peut être un signe des divers symptômes associés aux troubles cognitifs ou à la démence, et inversement, l'attention à l'apparence est un moyen de lutter contre la stigmatisation associée à la démence. Les familles et les aidants peuvent également ressentir l'importance de l'apparence personnelle symbicort efectos secundarios. L'important travail de Twigg et Buse dans ce domaine en particulier attire l'attention sur le rôle des vêtements dans la préservation de l'identité et de la dignité des personnes atteintes de démence, tout en limitant et en facilitant les éléments de soins dans les milieux communautaires à long terme.,16–19 Dans cet article, nous examinons comment ces phénomènes peuvent être ressentis encore plus intensément dans le cadre impersonnel de l'hôpital de soins aigus.Les travaux ont également montré comment les personnes atteintes de démence conservent fortement une appréciation corporelle ressentie de l'importance de l'apparence personnelle. Le confort et la sensation sensuelle des vêtements familiers peuvent rester, même après la perte de capacités cognitives telles que la capacité de symbicort efectos secundarios se reconnaître dans un miroir ou la maîtrise verbale.,18 Plus fortement encore, Kontos, 20–22 s'appuyant sur les travaux de Merleau-Ponty et de Bourdieu, a affirmé de manière convaincante que cette attention au vêtement et à l'apparence personnelle est un aspect important du maintien d'un sens corporel de soi, qui est également médiatisé socialement, en partie par cette attention à l'apparence.

Nos observations appuient l'hypothèse de Kontos.Une grande partie de ces travaux antérieurs a examiné les vêtements dans la vie quotidienne des personnes atteintes de démence dans le contexte des soins communautaires ou des soins en établissement de longue durée.,18 Ici, nous examinons l'impact visuel des vêtements et de l'apparence dans les différents environnements de la salle d'hôpital et considérons les implications qui en découlent pour les soins aux patients. Ce cadre nous permet d'examiner comment les environnements à court terme et inconnus du service de soins aigus, ainsi que le contraste entre la tenue vestimentaire personnelle et institutionnelle, ont un impact sur la perception du patient par soi-même et par les autres.,Il y a un corpus de littérature qui examine le travail de restauration de l'apparence des résidents dans les milieux de soins communautaires à long terme, par exemple Ward et al’s travail qui démontre l'importance des cheveux et le toilettage comme une composante clé des soins.23 24 Le travail d'Iltanen-Tähkävuori25 examine l'utilisation des vêtements conçus pour les établissements de soins de longue durée, explorant le conflit entre les vêtements utilisés pour empêcher le déshabillage ou faciliter la prestation des soins, et la détresse que ces vêtements peuvent causer, étant puissamment symbolique d'un statut social inférieur et associé à une autonomie réduite.,26 27dans cette littérature, on a également mis l'accent sur le rôle des vêtements, de l'apparence et des tâches de soins personnels qui les entourent, sur le corps féminin plus âgé. Un corpus de littérature féministe a examiné le processus de vieillissement et l'utilisation de vêtements pour dissimuler le vieillissement, la présentation d'un soi plus jeune, ou un â€certain’ age28 Il soutient qu'une fois que la capacité de dissimuler le processus de vieillissement par les vêtements et le toilettage a été perdue, la personne âgée doit plutôt se cacher, s'habiller pour se cacher et devenir invisible dans le processus.,29 Cet article explorera comment les vêtements institutionnels dans les services hospitaliers affectent à la fois le corps masculin et féminin, la présentation du corps vieillissant et son rôle dans le renforcement de l'invisibilité des personnes âgées, à une époque où elles sont paradoxalement les plus visibles, déshabillées et déshabillées, ou portant des vêtements institutionnels dans le service hospitalier.Les vêtements institutionnels sont conçus et utilisés pour remplir une fonction pratique., Son utilisation peut donc peut-être nous incliner vers un mode symbicort efectos secundarios d’ attention basé sur les tâches, qui,comme le soutient mcgilchrist10, tout en ayant une place vitale dans notre compréhension du monde, peut parfois interférer avec les formes d†™ attention qui peuvent être nécessaires pour fournir de bons soins axés sur la personne et adaptés aux besoins individuels.MethodsEthnography implique l'étude approfondie des actions et des comptes de people’dans leur cadre quotidien naturel, la collecte de données relativement non structurées à partir d'une gamme de sources.,30 Fait important, il peut prendre en compte les points de vue des patients, des soignants et du personnel hospitalier.31 Notre approche de l'ethnographie s'inspire de la tradition de recherche interactionniste symbolique, qui vise à fournir une compréhension interprétative du monde social, en mettant l'accent sur l'interaction, en mettant l'accent sur la compréhension de la façon dont l'action et le sens sont construits dans un cadre.32 La valeur de cette approche est la profondeur de compréhension et la génération de théorie qu'elle peut fournir.33le but de l'ethnographie est d'identifier les processus sociaux dans les données., Il existe de multiples interactions complexes et nuancées au sein de ces milieux cliniques qui sont capables de â€communiquer de nombreux messages à la fois, même de subvertir sur un seul niveau ce qu'il semble être “saying†sur another’.34 Ainsi, il est important d'observer l'interaction et la performance. Comment le travail quotidien de soins est organisé et livré., En obtenant des données d'observation au sein de chaque établissement sur le travail quotidien des services hospitaliers, de leurs aidants familiaux et des aides-soignants (HCA) qui effectuent ce travail, nous pouvons explorer les façons dont l'organisation hospitalière, les procédures et les soins quotidiens ont un impact sur les soins lors d'une admission à l'hôpital.

Il remédie à une faiblesse commune dans de nombreuses études qualitatives, à savoir que ce que les gens disent dans les entretiens peuvent différer de ce qu'ils font ou de leurs justifications privées à d'autres.,35la collecte de données (observations et entretiens) et l'analyse ont été fondées sur la tradition analytique de la théorie fondée.36 Il n'y avait pas de test d'hypothèse préalable et nous avons utilisé la méthode comparative constante et l'échantillonnage théorique selon lequel la collecte de données (données d'observation et d'entrevue) et l'analyse sont interdépendantes,36 37 et sont effectuées simultanément.38 39 symbicort efectos secundarios La nature flexible de cette approche est importante, car elle peut nous permettre d'augmenter l'incisive analytique 35 de l'étude., L'analyse préliminaire des données recueillies à partir de sites individuels a permis d'orienter les étapes ultérieures de l'échantillonnage, de la collecte et de l'analyse des données dans d'autres sites.Ainsi, l'échantillonnage nécessite une approche souple et pragmatique et un échantillonnage à but et à variation maximale (échantillonnage théorique) a été utilisé. Cela comprenait cinq hôpitaux sélectionnés pour représenter une gamme de types d'hôpitaux, de zones géographiques et de bassins socio-économiques. Cinq hôpitaux symbicort efectos secundarios ont été choisis à dessein pour représenter une gamme de types d'hôpitaux. Deux grands hôpitaux universitaires d'enseignement, deux hôpitaux généraux de taille moyenne et un hôpital général plus petit., Cela comprenait un centre urbain, deux centres-villes et deux hôpitaux couvrant un mélange de zones de chalandise rurales et suburbaines, tous situés en Angleterre et au Pays de Galles.Ces sites représentaient une gamme d'expertise et d'interventions dans les soins aux personnes atteintes de démence, allant de l'absence d'expertise formelle au déploiement de travailleurs spécialisés dans la démence.

Les fractures, symbicort efectos secundarios les troubles nutritionnels, les s des voies urinaires et la pneumonie40 41 sont parmi les principales causes d'admission en milieu hospitalier aigu chez les personnes atteintes de démence., Ainsi, nous avons concentré l'observation dans les salles de traumatologie et d'orthopédie (80 jours) et les unités d'évaluation médicale (MAU. 75 jours).Sur l'ensemble de ces sites, 155 jours de travail d'observation sur le terrain ont été effectués. À chacun des cinq sites, un minimum de 30 jours d'observation ont été effectués, répartis entre les deux types de salles. Les observations ont été symbicort efectos secundarios réalisées par deux chercheurs, chacun travaillant en grappes de 2â € " 4 jours sur une période de 6 semaines à chaque site.

Une seule journée d'observation peut durer au minimum 2 heures et au maximum 12 heures. Au total, 684 heures d'observation ont été effectuées pour cette étude., Cela a produit environ 600 000 mots de notes de terrain d'observation qui ont été transcrits, nettoyés et anonymisés (par KF symbicort efectos secundarios et AN). Nous avons également effectué des entrevues ethnographiques (pendant l'observation) avec le personnel du service de traumatologie et d'orthopédie (192 entrevues ethnographiques et 22 entrevues de groupe) et du MAU (222 entrevues ethnographiques) (y compris les infirmières, les HCA, le personnel auxiliaire et de soutien et les équipes médicales) pendant qu'ils prenaient soin de ce groupe de patients. Cela nous a permis de nous demander ce qu'ils font et pourquoi, et quelles sont les pratiques bienveillantes du personnel du service lorsqu'il interagit avec des personnes atteintes de démence.,Les patients dans ces milieux ayant reçu un diagnostic de démence ont été identifiés grâce aux notes de transfert des soins infirmiers, aux dossiers des patients et aux données du symbicort efectos secundarios conseil avec l'aide du personnel du service.

Après avoir fourni des informations écrites et verbales sur l'étude, et l'expression de la volonté de participer, le consentement écrit a été pris des patients, du personnel et des visiteurs directement observés ou parlés dans le cadre de l'étude.,Pour optimiser la généralisabilité de nos constats 42, notre approche met l'accent sur l'importance des comparaisons entre sites 43,avec une saturation théorique obtenue à la suite de la recherche de cas négatifs et de l'exploration d'un large éventail de données. Lorsqu'aucune donnée empirique supplémentaire n'a été trouvée, nous avons conclu que les catégories analytiques étaient saturées.,36 44la théorie fondée et l'ethnographie sont des traditions complémentaires, la théorie fondée renforçant les objectifs ethnographiques de parvenir à une interprétation théorique des données, tandis que l'approche ethnographique empêche une application rigide de la théorie fondée.35 L'utilisation d'une approche ethnographique peut signifier que tout ce qui se trouve dans un cadre est traité comme des données, ce qui peut conduire à de grands volumes de données non connectées et à une analyse descriptive.,45 Cette approche fournit un terrain d'entente dans lequel l'ethnographe, souvent considéré comme un observateur passif du monde social, utilise la théorie fondée pour fournir une approche systématique de la collecte et de l'analyse de données qui peut être utilisée pour développer une théorie pour aborder les réalités interprétatives des participants dans ce contexte.35la participation des patients et du publicles données présentées dans le présent document sont tirées d'une étude ethnographique plus large soutenue par un groupe consultatif de personnes atteintes de démence et de leurs aidants familiaux., C'est ce groupe consultatif qui nous a informés de la nécessité de mieux comprendre les impacts des soins quotidiens reçus par les personnes atteintes de démence en milieu hospitalier de courte durée. Les auteurs ont rencontré ce groupe sur une base régulière symbicort efectos secundarios tout au long de l'étude et ont reçu des conseils sur la conception de l'étude et le format des documents écrits utilisés pour recruter des participants à l'étude. Le groupe de surveillance externe pour cette étude comprenait et était présidé par des soignants de personnes atteintes de démence., Une fois l'analyse des données terminée, le groupe consultatif a commenté nos constatations et recommandations initiales.

Au cours et à la fin de l'analyse, une série symbicort efectos secundarios d'événements de consultation publique ont été organisés avec des personnes atteintes de démence et des aidants familiaux pour s'assurer de leur participation à la discussion, à l'information et au raffinage de notre analyse.Dans cet article, nous nous concentrons sur l'exploration du regard médical à travers les cultures institutionnelles intégrées des vêtements pour patients, et les implications que cela a pour les patients atteints de démence dans les services hospitaliers aigus., Ces résultats sont issus de notre analyse plus large de notre étude ethnographique portant sur les cultures de soins et les expériences des personnes atteintes de démence. Ici, nous examinons la façon dont les cultures vestimentaires au sein des services ont un impact sur la visibilité des patients en son sein, ce que les vêtements et l'identité signifient au sein du service et les façons dont les vêtements peuvent être une source de détresse. Nous examinerons comment le toilettage personnel et l'apparence peuvent affecter le statut au sein de la paroisse, et enfin explorerons le retrait des vêtements et les impacts de son absence.,Culture des vêtements de salle Sur nos sites, il y avait une variation dans les cultures des vêtements symbicort efectos secundarios et des vêtements des patients. Dans de nombreux services, il était courant que tous les patients âgés soient vêtus de blouses et de pyjamas institutionnels délivrés par l'hôpital (généralement en bleu pastel, rose, vert ou pêche), associés à des chaussettes fournies par l'hôpital (généralement rouge vif, bien qu'il y ait une petite variation) avec des semelles antidérapantes, tandis que dans d'autres services, il était de pratique courante que les personnes soient aidées à s'habiller elles-mêmes., Dans tous ces services, nous avons observé que les patients plus jeunes (d'âge moyen/en âge de travailler) étaient plus susceptibles de pouvoir porter leurs propres vêtements lorsqu'ils étaient admis dans un service, que les patients plus âgés et ceux ayant un diagnostic de démence.Parmi les signifiants clés du statut social et de l'individualité figurent les choses matérielles autour de la personne, qui dans ces services hospitaliers comprenaient les accoutrements autour du chevet., Fait significatif, il a été observé que les personnes atteintes de démence étaient plus susceptibles de porter une blouse d'hôpital ou un pyjama d'établissement et d'avoir peu à individualiser la personne au chevet, sur leur armoire ou sur la table mobile à leur chevet.

Le port de vêtements institutionnels était généralement lié à un nombre réduit d'objets personnels exposés ou à la portée du patient, tous les objets étant rangés hors de la vue., En revanche, les jeunes patients en âge de travailler avaient souvent de nombreux effets personnels, des cartes, des gadgets, des livres, des lecteurs multimédias, les jeunes adultes ayant également souvent une gamme de cadeaux, ballons et ainsi de suite de la boutique de cadeaux de l'hôpital. Cela offrait à la fois des éléments de familiarité, mais marquait également la personne comme une personne avec une individualité et une certaine position sociale et une place.Visibilité des patients sur un service La signification de l'obscurité ou de l'invisibilité du patient dans les œuvres d'art représentant des médecins a été commentée.,4 De même, nous avons symbicort efectos secundarios observé que certains patients au sein de ces services étaient beaucoup plus visibles pour le personnel que d'autres. Il était souvent évident que le port de vêtements personnels pouvait rendre le patient et ses besoins plus facilement visibles pour les autres en tant que personne. Cela peut être symbicort efectos secundarios d'autant plus vrai compte tenu du contraste d'apparence que les vêtements peuvent produire dans ce cadre particulier.

À l'occasion, cela peut être remarqué par le personnel et l'attention qui en résulte est accueillie favorablement par le patient.,Un membre de l'équipe de la baie est retourné à une patiente et l'a trouvée fraîchement vêtue d'un t-shirt blanc, d'un pantalon bleu marine et de pantoufles en velours noir et s'est exclamé à haute voix et avec reconnaissance, â € Wow, regardez-vous!. €™ La patiente avait l'air heureuse alors qu'elle s'asseyait et peignait ses cheveux [site 3â € ‰jour 1].Un acte aussi simple de reconnaissance en tant que personne ayant une apparence socialement approuvée prend une signification symbicort efectos secundarios particulière dans le contexte d'une salle d'hôpital aiguë et pour les patients atteints de démence dont la personnalité peut être négligée de diverses manières.,46cette question de la visibilité des patients peut également être particulièrement importante lorsque les personnes atteintes de démence peuvent être moins en mesure de faire connaître leurs besoins et leur présence. Dans cet exemple, toute une baie de patients était apparemment invisible. Ici, l'ethnographe observe une baie de quatre lits occupée par des patients masculins atteints de démence.L'homme au lit 17 est assis dans sa chaise de chevet.

Il est vêtu d'un pyjama vert hospital issue et de chaussettes symbicort efectos secundarios jaunes grip. A 10h, l'équipe de kinésithérapeute vient le voir. Le physiothérapeute s'accroupit devant lui et lui demande comment il va., Il dit qu'il est malheureux€et le physiothérapeute explique que sheâ € ™ll être de retour plus tard pour symbicort efectos secundarios le revoir. L'infirmière vérifie sur lui, lui demande s'il veut un oreiller, et le met derrière sa tête en lui expliquant, â€Vous devez vous asseoir sur la chaise pour un bit’.

Elle tire son chariot de chevet près de lui symbicort efectos secundarios. Avec l'aide d'un assistant de santé, ils font le lit. L'assistant de santé symbicort efectos secundarios lui parle, lui sort un gâteau et lui met une couverture sur les jambes. Il tremble légèrement et je me demande s'il a froid.,L'infirmière m'explique, â€Le problème est que c'est un environnement vraiment unstimulating€™, puis dit au patient, â€Tout fait, let’s ont un peu de ranger,’ avant de faire tourner l'équipement.Le patient voisin au lit 18, est maintenant assis dans sa chaise de chevet, portant (son propre) pyjama rayé.

Ses yeux sont ouverts, et il regarde autour de lui. Au bout d'un moment, il ferme symbicort efectos secundarios les yeux et somnole. L'équipe discute avec le patient 19 derrière les rideaux. Il dit symbicort efectos secundarios qu’il ne veut pas sâ € ™ asseoir, et ils disent que câ € ™ est bien, sauf si les médecins leur disent le contraire.,L'infirmière met de la musique sur une vieille radio avec un lecteur CD qui se trouve à la porte près de l'entrée de la salle.

Cela ressemble à de la musique d'une comédie musicale et la salle c'est assez bruyant soudainement. Elle baisse un peu symbicort efectos secundarios le volume, mais il est très jaunty et optimiste. L'homme au lit 19 chante tranquillement le long des chansons. €Je vais voir mon bébé quand je rentre à la maison le jour de la victoire †/ â € ™À dix heures trente, l'infirmière part sur sa pause.

Le reste symbicort efectos secundarios de l'équipe est réparti autour des autres baies et des pièces latérales. Il y a de longues distances entre les baies dans ce quartier., Après toute l'activité précédente, il est maintenant très calme et paisible dans la baie. Patient 20 est assis dans la chaise tapant ses symbicort efectos secundarios pieds à la musique. Il a sorti un grand sac à provisions de hesse de son armoire et fait le tri du contenu.

Il y a beaucoup de symbicort efectos secundarios paperasse qu'il lit de près et trie.En face, le patient 17 a l'air très inconfortable. Il est assis avec deux oreillers derrière son dos, mais a glissé vers le bas de la chaise. Sa tête est dans ses mains et il regarde soudainement en douleur. Il n'a pas touché son thé, et parle à lui-même., Le symbicort efectos secundarios médecin junior était conscient que 17 n'était pas à l'aise, et il avait semblé qu'elle allait obtenir des conseils, mais elle hasn’t revenir.

18 il boit son thé, il regarde un manchon de laine, il le pose, et il somnole. 19 a fini tout son café et parvient à poser la tasse sur le chariot.Tout le monde tape des pieds ou tortille leurs orteils à la musique, ou chanter tranquillement à elle, quand une infirmière étudiante, qui travaille à la station informatique dans le couloir à l'extérieur de symbicort efectos secundarios la salle, entre. Elle a une forte foulée déterminée et semble irritée alors qu'elle éteint la musique., C'est comme une secousse dans la pièce. Elle se symbicort efectos secundarios tourne et me regarde et dit, â € Désolé avez-vous écouté?.

€™ Je lui dis que je pense que ces messieurs l'écoutaient.Elle a soudainement l'air très surprise et surprise et regarde les hommes dans la pièce pour la première fois. Ils ont tous cessé de taper sur leurs orteils et ont cessé de chanter. Elle le rallume mais me demande si symbicort efectos secundarios elle peut le baisser. Elle part et retourne à ses papiers à l'extérieur.

Une fois qu'il est retourné sur tout le monde commence à taper à nouveau leurs orteils., La symbicort efectos secundarios musique joue sur.  € Thereâ € ™ll be bluebirds sur les falaises blanches de Douvres, juste vous attendez et see†/ ’[Site 3 jour 3]La musique a été jouée par le personnel pour aider à lutter contre l'environnement terne et peu stimulant de cette salle de l'hôpital pour les patients, les personnes mêmes Pourtant, pour ce membre du personnel de la paroisse, la musique était perçue comme une nuisance, les hommes pour qui la musique jouait apparemment ne s'inscrivaient pas à sa conscience. Seul un individu de statut plus élevé, le chercheur, assis au bout de cette pièce était visible pour elle., Cet exemple illustre la question générale de la visibilité ou non des patients symbicort efectos secundarios. En se concentrant sur notre sujet immédiat, il peut y avoir des voies complexes par lesquelles les vêtements peuvent avoir un impact sur la façon dont les patients atteints de démence sont perçus et sur leur perception de soi.Vêtements et identitésur ces quartiers, nous avons également observé à quel point les aspects familiers de l'apparence étaient importants pour les parents.

Les membres de la famille peuvent être en détresse s "ils trouvent la personne qu" ils connaissaient si bien, l " air nettement différent., Dans l'exemple ci-dessous, une mère et deux filles adultes rendent visite au père de famille, qui n'est pas visible pour eux comme la personne qu'ils connaissaient si bien. Son ne porte pas ses lunettes, qui manquent, et ses filles trouvent cela très difficile., Même s'il a l'air très différent suite à son admission”il a perdu beaucoup de poids et a des pommettes enfoncées, et sa peau a pris une hue—ce sont ses lunettes qui sont une préoccupation clé pour la famille dans leur reconnaissance de leur père:Alors symbicort efectos secundarios que j'entre dans le couloir pour retourner à la salle, je rencontre la femme et la fille du patient dans le lit 2 dans le hall et marche avec eux vers la salle. Leur père a l'air très frêle, sa tête est en arrière et son visage est immobile, ses yeux sont fermés et sa bouche est ouverte., Sa peau semble plus foncée qu'avant, et ses pommettes et ses orbites sont extrêmement importantes de la perte de poids.  € Je suis comme un oiseau Je veux m'envoler †/ â € ™ joue doucement dans la symbicort efectos secundarios radio dans la baie.

Je m'assois avec eux un peu et nous chat—sa femme lui tient la main pendant que nous parlons. Sa femme doit prendre deux bus pour se rendre symbicort efectos secundarios à l "hôpital et nous parlons du foyer de soins potentiel dans lequel ils s" attendent à ce que son mari soit renvoyé. Ils espèrent que ce sera proche parce qu'elle ne conduit pas. Il ne porte pas ses lunettes et sa fille symbicort efectos secundarios me dit qu’ils ne peuvent pas les trouver.

Nous regardons dans l'armoire de chevet., Elle n'a jamais vu son père sans ses lunettes.  € Il nâ € ™t ressembler à mon père sans ses glassesâ €™ [Site 2â € ‰jour 15]. Ce sont souvent ces petits aspects de vêtements personnels et de toilettage qui ont suscité des réponses puissantes de la part des membres de la famille en symbicort efectos secundarios visite. Les lunettes manquantes et les dents manquantes étaient notables à cet égard (et avec les visites de suivi des proches des patients libérés essayant de récupérer ces objets maintenant perdus)., L'emplacement de ces possessions, qui pourraient avoir un but médical dans le cas des lunettes, des prothèses dentaires, des appareils auditifs ou des accessoires qui contenaient des aspects personnels et importants de l'identité d'un patient, tels que des portefeuilles ou des clés, et en particulier, pour les patientes, des sacs à main, pourrait être une source importante de détresse pour les, Ces accessoires aux vêtements personnels se distinguaient dans ces salles par leur absence quotidienne, cachée dans des placards de chevet ou simplement non apportée avec le patient à l'admission, et par la fréquence avec laquelle les patients les demandaient et les appelaient ou essayaient de les chercher, souvent dans des cycles répétitifs qui indiquaient leur anxiété sous-jacente à l'égard de ces biens, mais qui deviendraient invisibles pour le personnel, devenant une intrusion quotidienne dans le travail des salles.,Lorsqu'on considère la visibilité et la reconnaissance de personnes individuelles, les lunettes manquantes, en particulier les lunettes pour la vision à distance, ont une signification particulière, car sans elles, une personne peut être moins capable de reconnaître et d'interagir visuellement avec les autres.

Leur présence facilite le sujet du symbicort efectos secundarios regard, dans le regard en arrière, et contribue donc à fonder des relations significatives et réciproques de reconnaissance. Cela peut être un facteur derrière la détresse des parents à trouver leurs aimés lunettes ones’ pour être absent.,Les vêtements comme source de détresse Dans tous les sites, nous avons observé des patients atteints de démence qui présentaient une détresse évidente face à certains aspects de leurs vêtements institutionnels et à l'absence de leurs propres vêtements personnels. Certains patients âgés étaient clairement symbicort efectos secundarios en mesure de verbaliser leur compréhension des impacts du port de vêtements institutionnels. Un patient a fait remarquer à une infirmière de son survêtement bleu d'hôpital.

€Je ressemble à un Olympien ou à la prison de Wentworth dans cette tenue!. Ce symbicort efectos secundarios dernier, je m'attends à ce que le personnel rit en la sortant de la baie (site 3â € ‰jour 1).,Les vêtements en établissement peuvent être une source de détresse pour les patients, bien qu'ils puissent être incapables de l'exprimer verbalement. Kontos a montré comment les personnes atteintes de démence peuvent conserver une conscience corporelle des exigences de l'étiquette.20 De même, dans notre étude, un homme vivant avec la démence, portant un très grand haut de pyjama institutionnel, qui n'avait pas de col et un col en V très bas, essaya continuellement de le tirer vers le haut pour couvrir sa poitrine. L'encolure était particulièrement symbicort efectos secundarios basse, car le pyjama était beaucoup trop grand pour lui., Il a continué à jouer avec son haut très bas même lorsque son plateau à lunch était placé devant lui.

Il se sentait clairement très mal à l'aise avec de tels vêtements. Il a continué à utiliser ses mains symbicort efectos secundarios pour essayer de le tirer vers le haut pour couvrir sa poitrine exposée, pendant et après la fin du repas (site 3 jour 5).Pour certains patients, la communication de cette détresse par rapport aux vêtements peut être susceptible d'être mal interprétée et peut avoir d'autres impacts sur la façon dont ils sont perçus dans le service. Ici, un patient atteint de démence récemment admis dans cette salle est devenu en larmes et bouleversé après avoir pris une douche., Elle n "avait pas de vêtements frais, et l" équipe lui avait donc fourni une robe d " hôpital rose à porter.â € Je veux mon pantalon, où est mon soutien-gorge, je n’ai pas de soutien-gorge sur.’ Il est clair qu’elle ne se sent pas bien sans ses propres vêtements. L'assistant de santé individuel affecté à ce patient lui dit, â€Votre soutien-gorge est sale, voulez-vous porter cela?.

€™ Elle répond, â € symbicort efectos secundarios Non je veux un propre. Où sont mes pantalons?. Je les veux, je les ai perdus.’ L'assistant de santé répète symbicort efectos secundarios l'explication que ses vêtements sont sales, et lui demande, â€Voulez-vous vos sales?. ,â € ™ Elle est très larmoyante â € Non, je veux mes propres.’ Le soignant explique à nouveau qu'ils sont sales.Le nettoyeur qui travaille toujours dans la salle arrive pour nettoyer le sol et balaie autour de la patiente comme elle est assise dans sa chaise, et comme il le fait, il lui dit â€Hello’.

Elle est très larmoyante et explique qu'elle a perdu ses vêtements symbicort efectos secundarios. Le nettoyeur écoute avec sympathie comme elle continue â€Je suis tout confus. J'ai perdu mes vêtements. Je suis symbicort efectos secundarios tout confus.

Comment vais-je aller dans les magasins sans vêtements!. €™ (site 5 jour 5).,Cette personne a connu une détresse importante en raison de symbicort efectos secundarios ses vêtements absents, mais cela serait souvent simplement attribué à la confusion, considérée comme une caractéristique de sa démence. Cela peut alors solidifier la perception du personnel de son état. Cependant, nous devons considérer que plutôt que son état (son diagnostic de démence) causant de la détresse au sujet des vêtements, la direction de la causalité symbicort efectos secundarios peut être l'inverse.

L'absence de ses propres vêtements familiers contribue de manière significative à sa détresse et à sa désorientation., D'autres ont soutenu que les personnes ayant une capacité verbale limitée et une compréhension cognitive limitée auront une appréciation directe de la familiarité de base de porter leurs propres vêtements, qui donnent une notion ressentie corporelle de confort et de familiarité.18 47 Les vêtements familiers peuvent alors être un accessoire essentiel pour ancrer le porteur dans un espace social et significatif reconnaissable., Voir simplement les vêtements d'un point de vue axé sur les tâches, comme remplissant une fonction simplement mécanique, et que tous les vêtements, qu'ils soient personnels ou institutionnels, ont la même valeur et le même rôle, pourrait être d'interpréter le désir de porter des vêtements familiers comme un supplément optionnel. Cependant, pour les patients les plus à risque de désorientation et de détresse dans un environnement inconnu, cela pourrait être une nécessité précieuse.Toilettage personnel et statut socialy compris dans notre examen des vêtements, nous avons observé d'autres aspects du rôle du symbicort efectos secundarios toilettage personnel., Le toilettage personnel était remarquable par son absence au-delà du nettoyage nécessaire requis pour des raisons d'hygiène immédiate et de besoin clinique (comme la prévention des escarres). Les patients plus âgés, et en particulier ceux qui vivent avec la démence qui étaient incapables de mener à bien â€auto-care’ indépendamment et n'ont pas été en mesure de demander un soutien avec le toilettage personnel, pourraient, au cours de leur admission, devenir visiblement négligés et débraillé, les cheveux pourraient être laissés non lavés, non coiffés et sans style, tandis que les hommes pourraient devenir hirsute par un manque de rasage., Le simple fait qu'un visiteur habille et soigne un patient alors qu'il se prépare à la sortie pourrait transformer son apparence et laisser ce patient plus alerte, semble avoir une capacité accrue, que lorsqu'il est assis non soigné dans son lit ou à son chevet chair.It est important de considérer l'impact de l'apparence et des soins personnels dans le contexte d'un service de soins aigus., Le travail de Kontos’ examinant la vie dans un foyer de soins, mentionné précédemment, a noté que les personnes atteintes de démence peuvent être très conscientes des transgressions dans le toilettage et l'apparence, et a noté de nombreux actes de soins personnels avec une apparence personnelle, tels que l'arrêt d'appliquer du rouge à lèvres, et la conformité avec des normes élevées de manières de table. Les vêtements, l'étiquette et le toilettage personnel sont des indicateurs importants de la classe sociale et donc un aspect de l'appartenance et de l'identité, et de la façon dont un individu se rapporte à un groupe plus large., Dans les résultats de Kontos’, ces rituels et les normes d'apparence ont également été observés dans les réactions négatives, telles que les expressions de dégoût, envers les résidents qui ont violé ces normes.

Par conséquent, même dans les cas où une personne peut être évaluée comme ayant une déficience cognitive considérable, l'importance de l'apparence personnelle ne doit pas être négligée.Pour certains patients dans ces services, les pratiques courantes symbicort efectos secundarios de soins quotidiens au chevet du patient peuvent accroître le potentiel d'influence sur leur sentiment et leur apparence socialement acceptables., La prestation de soins programmés de routine au chevet du patient peut avoir un impact sur l'apparence de people’d'une manière qui peut les marquer comme ne pas atteindre les normes acceptées de personnification incarnée. L'horaire des repas axé sur les tâches peut avoir une importance. C'était une caractéristique typique observée de cette routine, symbicort efectos secundarios quand un repas a pris fin, que les personnes vivant avec la démence ont été laissées avec des signes et des caractéristiques visibles de l'heure du repas par des déversements sur les visages, les vêtements, les draps et les lits, qui les laissent à risque d'être évalués comme moins socialement acceptables et marqués comme ayant une indépendance réduite., Par exemple, un volontaire tente de â € nourrir une personne atteinte de démence, quand elle abandonne et quitte le chevet du patient (cette femme atteinte de démence a résisté à ses tentatives et dit explicitement â € no’), des restes de nourriture sont laissés répartis autour de sa bouche (site E). Dans un autre service, l'heure du repas est terminée, mais un grand bavoir en plastique blanc pour éviter les déversements de nourriture reste attaché autour du cou d'une personne atteinte de démence qui est incapable de l'enlever (site X).,Il est à noter qu'un adulte ne porterait pas normalement un bavoir en plastique blanc à la maison ou dans un restaurant.

Cela signifie symbicort efectos secundarios un vêtement basé sur la tâche qui est rabaissant au statut social d'un individual’. Cet exemple contraste également de manière poignante avec des exemples de Kontos’ work20,comme celui d'une femme qui avait peu ou pas de capacité à verbaliser, mais qui néanmoins prenait régulièrement son collier de perles sous son bavoir au moment des repas, montrant qu'elle conservait une conscience aiguë de sa propre apparence et de la manière correcte d'afficher ce symbole d'individualité, de féminité et de statut., De même, Kontos donne l'exemple d'une résidente qui, au moment des repas, plaçait sa main sur sa poitrine, pour empêcher son chemisier de toucher la nourriture alors qu'elle se penchait sur son plate’.20les patients qui sont moins robustes, qui ont des troubles cognitifs, qui peuvent être susceptibles de désorienter et dont l'agence et la personnalité sont les plus vulnérables sont donc ceux pour qui des vêtements appropriés et familiers peuvent être les plus avantageux. Cependant, nous avons constaté que l'effet Matthieu fonctionnait fréquemment. Pour ceux qui en ont le moins, même ce qu'ils ont sera enlevé.,48 Bien qu'il puisse y avoir des raisons institutionnelles et symbicort efectos secundarios organisationnelles de mettre un couvercle en plastique sur un patient, le laisser pendant une période prolongée après un repas peut agir comme un marqueur de perte déshumanisante de statut social.

En étant capable de conserver des vêtements et des parures familiers pour afficher visuellement le statut social et l'identité, une personne atteinte de démence peut maintenir une continuité d'autonomie.,Cependant, il est également possible que l'habillage et le toilettage d'une personne âgée soient eux-mêmes une activité institutionnelle axée sur les tâches dans certains contextes, comme l'a expliqué Lee-Treweek49 dans le contexte d'une maison de soins infirmiers préparant les résidents au salon view’ où les visiteurs les verraient, en utilisant les résidents pour créer un produit visuel pour les autres, parfois au détriment des besoins des résidents. Nos observations concernant l'importance de l'apparence du patient doivent donc être considérées comme faisant partie des soins symbicort efectos secundarios de toute la personne et comme une caractéristique significative de la culture institutionnelle.,Statut et apparence du patientdans ces salles, un nouveau groupe de classe pourrait s'imposer aux patients. Nous comprenons la classe non seulement comme une classe socio-économique, mais comme un indicateur des strates de l'organisation sociale locale à laquelle un individu appartient. Les personnes des classes les plus symbicort efectos secundarios basses peuvent avoir des possibilités limitées de participer à la société, et nous avons observé la manière dont cela s'appliquait aux personnes atteintes de démence dans ces quartiers aigus.

L'impact différentiel des vêtements en tant que signifiants du statut social a également été observé dans une comparaison du manteau blanc et de la robe du patient.,4 On a fait valoir que si ces deux éléments peuvent aider à masquer l'individualité, ils ont des effets très différents sur le statut social d'une paroisse. On pourrait dire que le manteau blanc augmente la visibilité en tant que personne debout et l'attribution de l'agence, la robe du patient diminue les deux. (Dans ces quartiers, bien que les manteaux blancs ne soient pas trouvés, le code vestimentaire du personnel symbicort efectos secundarios médical les a fait se démarquer., Pour les médecins masculins, par exemple, l "uniforme s" éloignait rarement du chino associé à une chemise boutonnée Oxford bleue, manches retroussées, tandis que les femmes portaient une plus large gamme de vêtements de bureau décontractés intelligents.) De même, nous avons observé que la même disposition vestimentaire pouvait être attribuée à des significations entièrement différentes pour les patients âgés atteints ou non de démence.Enlèvement des vêtements et exposition Dans ces salles, nous avons observé des niveaux élevés de comportement perçus par le personnel des salles comme des personnes atteintes de démence affichant une résistance aux soins.50 Cela incluait  € la resistance’ envers les vêtements institutionnels., Cela pourrait inclure le retrait ou le retrait des blouses d'hôpital, le retrait des pantalons de pyjama institutionnels ou le retrait des blouses, et la position debout avec des blouses déliées et exposées à l'arrière (bien que ce dernier exemple soit une caractéristique de conception inévitable du vêtement lui-même). Fait important, le retrait des vêtements était limité aux blouses et aux pyjamas institutionnels et nous n'avons vu aucun patient retirer ses propres vêtements.

Cela comprenait également le retrait de la literie institutionnelle, avec des cas de patients tirant ou donnant des coups de pied à des draps de leur lit., Ces actes pouvaient et symbicort efectos secundarios étaient souvent interprà © tà © s par le personnel du service comme la rà © sistance d’un patient aux soins. Il y avait une certaine variation dans cette interprétation. Cependant, lorsqu'une réponse individuelle du patient à ses vêtements et à sa literie en établissement était répétée pendant un quart de travail, elle était plus susceptible d'être conçue par l'équipe du service comme une forme de résistance à ses soins, et réagissait par le remplacement et le renforcement des vêtements et de la literie pour récupérer la personne.,Le retrait des blouses, des pyjamas et des draps a souvent entraîné l'exposition des organes génitaux ou des produits de continence par un patient (les coussinets de continence symbicort efectos secundarios pouvaient être visibles sous la forme d'une grande couche ou d'une couche ou d'un coussinet visiblement maintenu en place par un pantalon en filet transparent) et, en tant que tel, perturbait les normes et était très visible pour le personnel et les autres visiteurs de ces services., Notamment, contrairement à d'autres comportements considérés par le personnel comme perturbateurs ou inappropriés dans ces services, comme les cris ou les cris, le retrait des draps et l'exposition corporelle subséquente seraient toujours immédiatement corrigés, le drap remplacé et le patient couvert par l'infirmière ou l'HCA. L'acte de retrait a été généralement interprété par le personnel de la salle comme représentant une caractéristique de la démence de la personne et les réponses du personnel ont été formulées comme une question de dignité du patient, ou la dignité et l'embarras des autres patients et les visiteurs de la salle., Cependant, de telles réactions au retrait pourraient entraîner d'autres cycles de retrait et de remplacement, entraînant une escalade de la détresse chez la personne.

Ceci était important, car l'enregistrement du refus de soins, ou de la confusion présumée associée à cela, pourrait avoir des impacts significatifs sur les voies de soins et de sortie disponibles et prescrites pour chaque patient.Considérons le cas d'une femme atteinte de démence âgée de 90 ans (patiente 1), dans l'exemple ci-dessous., Bien qu'elle n'ait pas de besoins médicaux immédiats, elle a été admise au MAU depuis un foyer de soins (suite à l'AVC de son mari, il ne pouvait plus s'occuper d'elle). Au cours symbicort efectos secundarios du quart de travail du soir et du matin précédent, elle criait, refusant toute nourriture et tout soin et a reçu l'aide du travailleur spécialisé en soins de démence. Cependant, pendant ce quart de travail, elle est devenue plus calme après une visite de son mari plus tôt dans la journée, a depuis mangé et demandé des boissons., Son foyer de soins ne la réadmit pas, ce qui signifie qu'elle n'a pas pu sortir de l'unité (une unité de débordement en raison d'un nombre élevé d'admissions au service des urgences pendant une période de temps exceptionnellement chaud) jusqu'à ce que d'autres dispositions puissent être prises par les services sociaux.Lors de nos observations, elle reste calme pendant les 2 premières heures. Quand elle parle, elle est très forte et aigüe, mais c'est normal pour elle et pas un signe de détresse., Pour le personnel travaillant sur cette baie, leur attention est ailleurs, à cause des six autres patients de l'unité, l'un est sur le symbicort efectos secundarios suicide watch’ et un autre est †refusant leur medication’ (mais n'a pas de diagnostic de démence).

A 15h10, la patiente 1 commence à retirer ses draps:15h10:L'unité semble chaotique aujourd'hui. Patient 1 symbicort efectos secundarios a commencé à tambour fort ses doigts sur la table du plateau. Elle n'a toujours pas reçu plus de lait, ce qu'elle a demandé au HCA une heure plus tôt. La baie dans laquelle le patient 1 est admis est une unité de débordement temporaire et, par conséquent, le personnel ne sait pas où se trouvent les choses., 1 a déplacé ses draps de ses jambes, ses genoux nus jetant un symbicort efectos secundarios coup d'œil sur le dessus des draps empilés.15h15.

L'infirmière en charge dit, â € Bonjour, ’ quand elle passe devant le lit de 1’. 1 regarde de l'autre côté et lui sourit. L'infirmière responsable lui explique qu'elle doit remuer symbicort efectos secundarios le lit. 1 interroge l'infirmière au sujet de son mari.

L'infirmière 1 rappelle que son mari était là ce matin symbicort efectos secundarios et qu'il revient demain. 1 dit qu'il hasnâ € ™t été et elle ne croit pas l'infirmière.15. 25. J'entends la question de l'infirmière en charge, sous son souffle à elle-même, â € Pourquoi 1 a été laissé sur l'unité?.

,’ 1 a commencé à demander à quelqu'un de venir la voir. L "infirmière en charge dit 1 qu" elle doit d " abord faire des travaux, puis viendra lui parler.15. 30. 1 a encore une fois expulsé ses draps de ses jambes.

Un travailleur social entre dans l'unité. 1 cris, Excusez-moi pour elle. Le travailleur social répond, Désolé je ne suis pas du personnel, je ne travaille pas ici et quitte la baie.15. 40.

1 garde les draps de son lit, sinon l'unité est calme. Elle gémit maintenant chaque fois que quelqu'un passe son lit, qui est chaque fois que quelqu'un vient par la porte de l'unit’., 1 est le seul patient âgé de l'unité. Encore une fois, on entend l'infirmière responsable sympathiser que ce n'est pas le bon endroit pour elle.16h30. Un médecin s'approche de 1, lui dit qu'elle est sur sa liste de personnes à qui dire bonjour, elle est assez sympathique.

1 lui dit qu'elle est ici depuis 3 jours, (le reste est inaudible à cause du pitch). Le médecin essaie de couvrir 1, soulevant son drap de lit sur le lit, mais 1 refuse bruyamment cela. Le médecin répond en mettant fin à l'interaction, â€Vous voir plus tard’, et quitte l'unité.16. 40.

1 tente de parler à la nouvelle infirmière affectée à l'unité., Elle passe à 1 et dit, â € What’est mon chéri?.  € ™ C’est difficile de suivre 1 maintenant comme elle semble très bouleversé. Le premier instinct du RN’s, comme avec le médecin et l'infirmière responsable, est de couvrir les jambes de 1 avec son drap de lit. Quand 1 réagit à cela, elle lui parle et ils acceptent de couvrir ses genoux.

1 parle de la façon dont son mari wonâ € ™t venir lui rendre visite€et semble encore vraiment bouleversé à ce sujet. [Site 3, jour 13] Il est à noter qu'entre les jours 6 et 15 à ce site, observé au cours d'un été particulièrement chaud, cette unité était inconfortablement chaude et étouffante., La nécessité d'être découvert pourrait être considérée comme une réponse raisonnable et, en fait, a été jugée acceptable pour les patients sans classification de démence, à condition qu'ils soient autrement vêtus, comme la blouse d'hôpital que portait le patient 1. Il s'agit d'un exemple d'un aspect des soins où le choix et l'autonomie accordés aux patients évalués comme ayant (ou supposés avoir) la capacité cognitive ne sont pas disponibles pour les personnes considérées comme ayant une capacité cognitive altérée (un diagnostic de démence) et porte les jugements moraux supplémentaires de la pertinence du comportement et de l'exposition corporelle., Dans l'exemple donné ci-dessus, les actions étaient liées à la résistance de la patiente à son admission à l'hôpital, motivée par son désir de rentrer chez elle et d'être avec son mari. Tout au long des observations au cours de cette période de 10 jours, les patients perçus par le personnel comme des agents rationnels ont été autorisés à déshabiller leur literie pour le confort, tandis que les patients vivant avec la démence qui ont répondu de cette manière ont souvent été considérés par le personnel comme un déshabillage, ce qui serait interprété comme une caractéristique de,Notez comment les mêmes données visuelles ont déclenché des interprétations opposées de l'autonomie personnelle.

Tout comme dans l'exemple ci-dessus où la détresse due à la perte de vêtements familiers peut être interprétée comme un aspect de confusion, mais conduire à, ou exacerber, la détresse et la désorientation. Ainsi, la literie déviante peut être interprétée, pour certains patients seulement, de manière à solidifier les notions de manque d'agence et de confusion, est un autre exemple de l'effet Matthew 48 au travail à travers les attentes organisationnelles de l'apparence vêtue des patients.,Dans les services, il n'est pas rare de voir des patients, en particulier ceux qui ont un diagnostic de démence ou de déficience cognitive, marcher dans le couloir par inadvertance dans un état de déshabillage, généralement exposés par derrière par leur blouse d'hôpital. Cette exposition en soi est bien sûr une caractéristique fonctionnelle intrinsèque de la conception des vêtements institutionnels fragiles à ouverture arrière dans lesquels le patient a été placé. Ce vêtement basé sur les tâches ne remplit même pas cette fonction de base de manière très adéquate., Cependant, cette exposition accidentelle pourrait souvent être interprétée comme un acte manifeste de résistance à la salle et au personnel, en particulier lorsqu'elle a conduit à des organes génitaux exposés ou à des produits de continence (tampons ou couches).Nous supposons que l'interprétation de la résistance peut être déclenchée par l'invite visuelle de vêtements désarçonnés et les significations supposées suivre, où le manque de décorum dans la tenue est interprété comme indiquant une incompétence comportementale plus générale, une déficience cognitive et/ou se tenir en dehors de l'ordre social.,Discutesdes études antérieures examinant la signification du visuel, en particulier les travaux de Twigg et buse1619 explorant les matérialités de l'apparence, soulignent son rôle clé dans la présentation de soi, la visibilité, la dignité et l'autonomie des personnes âgées et en particulier des personnes atteintes de démence dans les foyers de soins.

De même, des études sur les foyers de soins ont démontré que les vêtements institutionnels, conçus pour faciliter les soins axés sur les tâches, peuvent être potentiellement déshumanisants ou pénibles.,25 26 Nos résultats résonnent avec ces travaux, mais constatent que pour les personnes atteintes de démence dans un site clé de soins, le service de soins de courte durée, l'impact des vêtements institutionnels sur le patient vivant avec la démence, est mal reconnu, mais est important pour la qualité et l'humanité de leurs soins.Notre approche ethnographique a permis aux chercheurs d'observer l'organisation et la prestation de la nature rapide et axée sur les tâches du travail du service et des soins au chevet du patient., Néanmoins, il convient également de souligner les cas dans lesquels le personnel tel que les HCA et le personnel spécialisé dans la démence au sein de ces services ont pris le temps de prendre note de l'apparence personnelle et des soins physiques aux patients et de l'importance que cela peut avoir pour le bien-être général. Aucune de nos observations ne doit être interprétée comme critique à l'égard d'un personnel, mais reflète une culture institutionnelle de longue date.,Nos travaux antérieurs ont examiné la facilité avec laquelle une personne atteinte de démence dans un service hospitalier est vulnérable à la déshumanisation,51 et à ce que son comportement dans ces services soit interprété comme une caractéristique de son état, plutôt que comme une réponse à la façon dont les soins programmés sont dispensés à son chevet.,50 Nous avons également examiné la façon dont les stimuli visuels dans ces services sous la forme de signes et de symboles indiquant un diagnostic de démence peuvent détourner par inadvertance l'attention du patient individuel et peuvent incliner vers une catégorisation simplifiée et inexacte à la fois des besoins et de la catégorie diagnostique de la démence.52notre travail soutient l’analyse des deux formes dâ € ™ attention découlant du travail de McGilchrist’.,10 La culture institutionnelle des services produit une attention technique basée sur les tâches organisationnelles, qui, nous l'avons constaté, semblait concurrencer et réduire la possibilité pour le personnel des services de rechercher une plus fine harmonisation émotionnelle avec la personne dont ils s'occupent et leurs besoins. Mettre l'accent sur l'efficacité, le rythme et la tenue de dossiers qui mesure l'achèvement des tâches individuelles dans un calendrier de soins peut aggraver tous ces effets. En effet, d'autres travaux ont montré que dans certains contextes, l'attention à l'apparence visuelle peut elle-même être un peu plus qu'un â€task’ à atteindre.,49 McGilchrist indique clairement, et nous sommes d'accord, que les deux formes d'attention sont essentielles, mais il faut faire davantage pour permettre au personnel de trouver un équilibre.Des travaux antérieurs ont montré à quel point l'apparence est importante pour les personnes âgées, et pour les personnes atteintes de démence en particulier, à la fois en termes de perception par les autres, mais aussi comment pour ce groupe, les personnes atteintes de démence, les vêtements et le toilettage personnel peuvent agir comme un ancrage particulièrement important dans un monde social familier., Ces aspects jumeaux de l'habillement et de l'apparence " l'auto-perception et la perception par les autres”peuvent être particulièrement importants dans le contexte trépidant d'un environnement de service aigu, où les patients atteints de démence peuvent être aux prises avec les impacts d'une condition médicale aiguë supplémentaire dans un environnement très temporel et réglementé et inconnu du service, et où les perceptions du personnel à leur égard peuvent alimenter les évaluations cliniques de leur état et les voies de traitement et de sortie ultérieures., Nous avons vu ci-dessus, par exemple, comment le comportement par rapport à l'apparence peut être considéré comme une résistance aux soins dans un groupe de patients, mais comme l'expression naturelle de la préférence personnelle chez les patients considérés comme n'ayant pas de troubles cognitifs.

De même, le toilettage personnel peut avoir un impact favorable sur la vigilance, la visibilité et le statut d’un patient au sein du service.Des travaux antérieurs ont démontré l'importance du regard médical pour les perceptions du patient., D'autres travaux ont également montré comment les personnes âgées, et en particulier les personnes atteintes de démence, peuvent être considérées comme ne se souciant pas de l'apparence, mais cela ne reflète pas exactement l'importance de l'apparence que nous avons trouvée pour ce groupe de patients. En effet, nous soutenons que notre travail,ainsi que celui d'autres personnes telles que Kontos, 20 21, montre que l'apparence visuelle est particulièrement importante pour les personnes atteintes de démence, en particulier dans les milieux cliniques., En considérant la tâche de laver le patient, Pols53 a considéré â€dignitas’ en termes de valeurs esthétiques, par rapport à humanitas conçu comme des valeurs citoyennes d'égalité entre les personnes. L'attention à dignitas sous forme d'apparence peut être un moyen de faciliter le traitement par d'autres d'une personne atteinte d'humanitas et d'aider à réaliser la dignité des patients.Déclaration de disponibilité des donnéesaucune donnée n'est disponible. Les données ne sont pas disponibles pour protéger l'anonymat.Déclarations d'éthique Consentement du patient pour la publicationPas requis.,Approbation par le comité d'éthique L'approbation de l'étude a été accordée par le NHS Research Ethics Service (15/WA/0191).Remerciements Les auteurs reconnaissent le soutien financier du NIHR.Notes 1.

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AbstractBrazil abrite Combien coûte ventolin hfa sans assurance actuellement la prix symbicort 200mcg plus grande population japonaise en dehors du Japon. Au Brésil aujourd'hui, les Japonais-Brésiliens sont considérés comme des membres prospères de la société brésilienne. Ce n'était pas toujours le cas, cependant, et les immigrants japonais au prix symbicort 200mcg Brésil ont enduré beaucoup de difficultés pour atteindre leur niveau actuel de prestige. Cet essai explore la trajectoire de cette communauté vers la formation de l'identité nippo-brésilienne et les problèmes de santé mentale qui se posent dans cette communauté immigrée., À travers l'analyse de romans nippo-brésiliens, d'émissions de télévision, de films et d'études sur la santé publique, je cherche à démêler les thèmes du genre et de la modernisation, et comment ces thèmes s'attaquent simultanément aux problèmes de santé mentale nippo-brésiliens. Ces récits fictifs prix symbicort 200mcg fournissent une perspective sur l'expérience de la communauté nippo-brésilienne qui n'est pas disponible dans les études médicales traditionnelles sur leur santé mentale.filmlittérature et médicinesanté mentale caregender studiesmedical humanitiesData availability statementData are available in a public, open access repository.,Introduction et documentation philosophique dans les sciences humaines médicales a noté l'importance du regard médical et comment il peut voir le patient d'une manière spécifique, tout en possédant une large signification, en relation avec le développement des connaissances médicales.

Au diagnostic. Et à la position sociale de la profession médicale.1 Certains auteurs ont souligné que la vision est prix symbicort 200mcg une modalité distinctive de perception qui mérite sa propre considération et qui peut avoir un rôle particulier à jouer dans l'éducation et la compréhension médicales.,2 3 Les vêtements que nous portons ont un fort impact sur la façon dont nous sommes perçus. Par exemple, le commentaire de cette revue sur le manteau blanc fait observer que, bien qu'il puisse priver le médecin de son individualité, il accorde néanmoins un statut élevé4. En revanche,la blouse d'hôpital peut priver les patients de leur individualité d'une manière qui les stigmatise, 5 réduisant leur statut dans la salle, et en fin de compte les déshumaniser, en contradiction avec les approches humanistes considérées comme essentielles aux meilleures pratiques dans les soins aux patients âgés, et en particulier ceux qui vivent avec la démence.,6Le contexte général de notre préoccupation est la visibilité des patients et de leurs besoins. Nous nous appuyons sur les observations faites lors d'une étude ethnographique sur les soins quotidiens des personnes atteintes de démence dans les services hospitaliers aigus, pour examiner comment les vêtements prix symbicort 200mcg des patients peuvent avoir un impact sur la façon dont ils ont été perçus par eux-mêmes et par les autres.

Par conséquent, nous nous appuyons sur cette ethnographie pour contribuer à la discussion du regard médical dans un contexte spécifique et informatif.,Le contexte aigu illustre une situation dans laquelle il existe de nombreuses demandes biomédicales, techniques, d'enregistrement et de routine, organisées et délivrées par différents membres du personnel, ainsi que des demandes de soins et d'attention à des individus particuliers et une prise de conscience de leurs besoins. Au sein de ce service, nous nous concentrons sur les patients atteints de démence, car ce groupe peut être particulièrement vulnérable à un regard déshumanisant.,6 Nous inscrivons notre discussion dans le contexte plus large de la question philosophique générale de la façon dont nous acquérons des connaissances prix symbicort 200mcg de différents types, et les conséquences morales de cela, en particulier la connaissance par la perception visuelle.Les débats à travers l'histoire de la philosophie soulèvent des questions sur la nature et les sources de nos connaissances. Les contrastes sont souvent établis entre des connaissances plus fiables ou moins fiables. Et entre des connaissances plus techniques ou objectives, et des connaissances plus émotionnelles ou plus subjectives., Un point de discussion fréquent est la fiabilité et les caractéristiques de la perception en tant que source de prix symbicort 200mcg connaissances. Cette discussion épistémologique est principalement axée sur la vision, indiquant son importance particulière en tant que mode de perception pour les humains.7Likewise, en éthique, il y a discussion sur l'origine de notre connaissance morale et le rôle particulier de la perception.8 On reconnaît souvent que l'observateur joue un rôle important dans l'acquisition de la connaissance morale., L'attention aux qualités de l'observateur moral n'est pas en soi un déni de la réalité morale.

En effet, c'est l'essence même d'une réponse éthique au monde de reconnaître la réalité profonde des autres en tant que personnes séparées. La nature de l'attention éthique au monde et prix symbicort 200mcg à ceux qui nous entourent est débattue et a été articulée de diverses manières. La qualité de l'attention éthique peut varier et atteindre un niveau élevé d'attention éthique peut exiger certaines conditions, certaines vertus, et le temps et l'espace mental pour s'occuper de la situation et des revendications de l'autre.,9la réflexion a déjà été menée sur la pertinence des différents modes d'attention au monde pour la pratique de la médecine. Le travail qui examine différentes façons de traiter l'information, et d'interagir avec et d'être dans le monde,peut être trouvé dans Le Maître et Son Émissaire de Iain McGilchrist’, 10 où il s'appuie sur les découvertes neurologiques et applique ses prix symbicort 200mcg idées au développement de la culture humaine. McGilchrist a récemment développé la pertinence de comprendre deux approches différentes de la connaissance pour la pratique de la médecine.,11 Il soutient que la perception axée sur les tâches et une conscience plus large et plus affective de l'environnement sont des partenaires nécessaires, mais peuvent dans certaines circonstances rivaliser, l'avantage concurrentiel étant souvent donné à l'attention plus étroite et axée sur les tâches.Il y a eu une critique des arguments de McGilchrist’ainsi que beaucoup de soutien.

Nous trouvons son travail un cadre utile pour comprendre les débats importants dans l'éthique de la médecine et des soins infirmiers sur les prix symbicort 200mcg relations du personnel avec les patients., En particulier, il aide à éclairer les conséquences de la robe patients’ et l'apparence personnelle pour la façon dont ils sont vus et traités.Démence et apparence personnellenotre travail se concentre sur les patients atteints de démence admis dans les services hospitaliers aigus. Ici, ils forment un grand groupe, présent aux côtés des patients plus âgés non affectés par la démence, ainsi que des patients plus jeunes. Cette population mixte fournit un cadre utile pour examiner l'impact de l'apparence personnelle sur différents groupes de patients.,Le rôle de l'apparence dans la présentation du soi a été largement exploré par Tseëlon,12 13 en s'appuyant sur les travaux de Goffman sur la stigmatique5 et la présentation du soi14 en utilisant des approches interactionnistes. S'appuyant sur les expériences sur les femmes au Royaume-Uni, Tseëlon soutient l'approche interactionniste de Goffman’soutient mieux la façon dont nous comprenons l'apparence de la relation joue dans la présentation de soi, et ses relations avec d'autres signes et interactions qui l'entourent., Tseà " lon suggère que les compréhensions dans ce domaine, dans le rôle de l'apparence et des vêtements dans la présentation du soi, ont été restreintes par les trivialités perçues du sujet et limitées au domaine des études de mode.15l'apparence personnelle des patients âgés, et des patients atteints de démence en particulier, a, plus récemment, prix symbicort 200mcg été démontrée comme digne d'attention et d'une importance particulière. Les personnes âgées sont souvent supposées être laissées à la mode, mais un souci d " apparence demeure.,16 17 Le manque d'attention aux vêtements et aux soins personnels peut être un signe des divers symptômes associés aux troubles cognitifs ou à la démence, et inversement, l'attention à l'apparence est un moyen de lutter contre la stigmatisation associée à la démence.

Les familles prix symbicort 200mcg et les aidants peuvent également ressentir l'importance de l'apparence personnelle. L'important travail de Twigg et Buse dans ce domaine en particulier attire l'attention sur le rôle des vêtements dans la préservation de l'identité et de la dignité des personnes atteintes de démence, tout en limitant et en facilitant les éléments de soins dans les milieux communautaires à long terme.,16–19 Dans cet article, nous examinons comment ces phénomènes peuvent être ressentis encore plus intensément dans le cadre impersonnel de l'hôpital de soins aigus.Les travaux ont également montré comment les personnes atteintes de démence conservent fortement une appréciation corporelle ressentie de l'importance de l'apparence personnelle. Le confort et la sensation sensuelle des vêtements familiers peuvent rester, même après la perte de capacités cognitives telles que la capacité de se reconnaître dans un miroir ou la maîtrise verbale.,18 Plus fortement encore, Kontos, 20–22 s'appuyant sur les travaux de Merleau-Ponty et de Bourdieu, a affirmé de manière convaincante que cette attention au vêtement et à l'apparence personnelle est un aspect important du maintien d'un sens corporel de soi, qui est également médiatisé prix symbicort 200mcg socialement, en partie par cette attention à l'apparence. Nos observations appuient l'hypothèse de Kontos.Une grande partie de ces travaux antérieurs a examiné les vêtements dans la vie quotidienne des personnes atteintes de démence dans le contexte des soins communautaires ou des soins en établissement de longue durée.,18 Ici, nous examinons l'impact visuel des vêtements et de l'apparence dans les différents environnements de la salle d'hôpital et considérons les implications qui en découlent pour les soins aux patients. Ce cadre nous permet d'examiner comment les environnements à court terme et inconnus du service de soins aigus, ainsi que le contraste entre la tenue vestimentaire personnelle et institutionnelle, ont un impact sur la perception du patient par soi-même et par les autres.,Il y a un corpus de littérature qui examine le travail de restauration de l'apparence des résidents dans les milieux de soins communautaires à long terme, par exemple Ward et al’s travail qui démontre l'importance des cheveux et le toilettage comme une composante clé des soins.23 24 Le travail d'Iltanen-Tähkävuori25 examine l'utilisation des vêtements conçus pour les établissements de soins de longue durée, explorant le conflit entre les vêtements utilisés pour empêcher le déshabillage ou faciliter la prestation des soins, et la détresse que ces vêtements peuvent causer, étant puissamment symbolique d'un statut social inférieur et associé à une autonomie réduite.,26 27dans cette littérature, on a également mis l'accent sur le rôle des vêtements, de l'apparence et des tâches de soins personnels qui les entourent, sur le corps féminin plus âgé.

Un corpus de littérature féministe a examiné le processus de vieillissement et l'utilisation de vêtements pour dissimuler le vieillissement, la présentation d'un soi plus jeune, ou un â€certain’ age28 Il soutient qu'une fois que la capacité de dissimuler le processus de vieillissement par les vêtements et le toilettage a été perdue, la personne âgée doit plutôt se cacher, s'habiller pour se prix symbicort 200mcg cacher et devenir invisible dans le processus.,29 Cet article explorera comment les vêtements institutionnels dans les services hospitaliers affectent à la fois le corps masculin et féminin, la présentation du corps vieillissant et son rôle dans le renforcement de l'invisibilité des personnes âgées, à une époque où elles sont paradoxalement les plus visibles, déshabillées et déshabillées, ou portant des vêtements institutionnels dans le service hospitalier.Les vêtements institutionnels sont conçus et utilisés pour remplir une fonction pratique., Son utilisation peut donc peut-être nous incliner vers un mode d’ attention basé sur les tâches, qui,comme le soutient mcgilchrist10, tout en ayant une place vitale dans notre compréhension du monde, peut parfois interférer avec les formes d†™ attention qui peuvent être nécessaires pour fournir de bons soins axés sur la personne et adaptés aux besoins individuels.MethodsEthnography implique l'étude approfondie des actions et des comptes de people’dans leur cadre quotidien naturel, la collecte de données relativement non structurées à partir d'une gamme de sources.,30 Fait important, il peut prendre en compte les points de vue des patients, des soignants et du personnel hospitalier.31 Notre approche de l'ethnographie s'inspire de la tradition de recherche interactionniste symbolique, qui vise à fournir une compréhension interprétative du monde social, en mettant l'accent sur l'interaction, en mettant l'accent sur la compréhension de la façon dont l'action et le sens sont construits dans un cadre.32 La valeur de cette approche est la profondeur de compréhension et la génération de théorie qu'elle peut fournir.33le but de l'ethnographie est d'identifier les processus sociaux dans les données., Il existe de multiples interactions complexes et nuancées au sein de ces milieux cliniques qui sont capables de â€communiquer de nombreux messages à la fois, même de subvertir sur un seul niveau ce qu'il semble être “saying†sur another’.34 Ainsi, il est important d'observer l'interaction et la performance. Comment le travail quotidien de soins est organisé et livré., En obtenant des données d'observation au sein de chaque établissement sur le travail quotidien des services hospitaliers, de leurs aidants familiaux et des aides-soignants (HCA) qui effectuent ce travail, nous pouvons explorer les façons dont l'organisation hospitalière, les procédures et les soins quotidiens ont un impact sur les soins lors d'une admission à l'hôpital. Il remédie à une faiblesse commune dans de nombreuses études qualitatives, à savoir que ce que les gens disent dans les entretiens peuvent différer de ce qu'ils font ou de leurs justifications privées à d'autres.,35la collecte de données (observations et entretiens) et l'analyse ont été fondées sur la tradition analytique de la théorie fondée.36 Il n'y avait pas de test d'hypothèse préalable et prix symbicort 200mcg nous avons utilisé la méthode comparative constante et l'échantillonnage théorique selon lequel la collecte de données (données d'observation et d'entrevue) et l'analyse sont interdépendantes,36 37 et sont effectuées simultanément.38 39 La nature flexible de cette approche est importante, car elle peut nous permettre d'augmenter l'incisive analytique 35 de l'étude., L'analyse préliminaire des données recueillies à partir de sites individuels a permis d'orienter les étapes ultérieures de l'échantillonnage, de la collecte et de l'analyse des données dans d'autres sites.Ainsi, l'échantillonnage nécessite une approche souple et pragmatique et un échantillonnage à but et à variation maximale (échantillonnage théorique) a été utilisé. Cela comprenait cinq hôpitaux sélectionnés pour représenter une gamme de types d'hôpitaux, de zones géographiques et de bassins socio-économiques. Cinq hôpitaux ont été choisis à prix symbicort 200mcg dessein pour représenter une gamme de types d'hôpitaux.

Deux grands hôpitaux universitaires d'enseignement, deux hôpitaux généraux de taille moyenne et un hôpital général plus petit., Cela comprenait un centre urbain, deux centres-villes et deux hôpitaux couvrant un mélange de zones de chalandise rurales et suburbaines, tous situés en Angleterre et au Pays de Galles.Ces sites représentaient une gamme d'expertise et d'interventions dans les soins aux personnes atteintes de démence, allant de l'absence d'expertise formelle au déploiement de travailleurs spécialisés dans la démence. Les fractures, les troubles nutritionnels, les s des voies urinaires et la pneumonie40 41 sont parmi les principales causes d'admission en milieu hospitalier aigu chez les personnes atteintes de démence., Ainsi, nous avons prix symbicort 200mcg concentré l'observation dans les salles de traumatologie et d'orthopédie (80 jours) et les unités d'évaluation médicale (MAU. 75 jours).Sur l'ensemble de ces sites, 155 jours de travail d'observation sur le terrain ont été effectués. À chacun des cinq sites, un minimum de 30 jours d'observation ont été effectués, répartis entre les deux types de salles. Les observations prix symbicort 200mcg ont été réalisées par deux chercheurs, chacun travaillant en grappes de 2â € " 4 jours sur une période de 6 semaines à chaque site.

Une seule journée d'observation peut durer au minimum 2 heures et au maximum 12 heures. Au total, 684 heures d'observation ont été effectuées pour cette étude., Cela a produit environ 600 000 mots de notes de terrain d'observation qui ont été transcrits, nettoyés et anonymisés (par prix symbicort 200mcg KF et AN). Nous avons également effectué des entrevues ethnographiques (pendant l'observation) avec le personnel du service de traumatologie et d'orthopédie (192 entrevues ethnographiques et 22 entrevues de groupe) et du MAU (222 entrevues ethnographiques) (y compris les infirmières, les HCA, le personnel auxiliaire et de soutien et les équipes médicales) pendant qu'ils prenaient soin de ce groupe de patients. Cela nous a permis de nous demander ce qu'ils font et pourquoi, et quelles sont les pratiques bienveillantes du personnel du service lorsqu'il interagit avec des personnes atteintes de démence.,Les patients dans prix symbicort 200mcg ces milieux ayant reçu un diagnostic de démence ont été identifiés grâce aux notes de transfert des soins infirmiers, aux dossiers des patients et aux données du conseil avec l'aide du personnel du service. Après avoir fourni des informations écrites et verbales sur l'étude, et l'expression de la volonté de participer, le consentement écrit a été pris des patients, du personnel et des visiteurs directement observés ou parlés dans le cadre de l'étude.,Pour optimiser la généralisabilité de nos constats 42, notre approche met l'accent sur l'importance des comparaisons entre sites 43,avec une saturation théorique obtenue à la suite de la recherche de cas négatifs et de l'exploration d'un large éventail de données.

Lorsqu'aucune donnée empirique supplémentaire n'a été trouvée, nous avons conclu que les catégories analytiques étaient saturées.,36 44la théorie fondée et l'ethnographie sont des traditions complémentaires, la théorie fondée renforçant les objectifs ethnographiques de parvenir à une interprétation théorique des données, tandis que l'approche ethnographique empêche une application rigide de la théorie fondée.35 L'utilisation d'une approche ethnographique peut signifier que tout ce qui se trouve dans un cadre est traité comme des données, ce qui peut conduire à de grands volumes de données non connectées et à une analyse descriptive.,45 Cette approche fournit un terrain d'entente dans lequel l'ethnographe, souvent considéré comme un observateur passif du monde social, utilise la théorie fondée pour fournir une approche systématique de la collecte et de l'analyse de données qui peut être utilisée pour développer une théorie pour aborder les réalités interprétatives des participants dans ce contexte.35la participation des patients et du publicles données présentées dans le présent document sont tirées d'une étude ethnographique plus large soutenue par un groupe consultatif de personnes atteintes de démence et de leurs aidants familiaux., C'est ce groupe consultatif qui nous a informés de la nécessité de mieux comprendre les impacts des soins quotidiens reçus par les personnes atteintes de démence en milieu hospitalier de courte durée. Les auteurs ont prix symbicort 200mcg rencontré ce groupe sur une base régulière tout au long de l'étude et ont reçu des conseils sur la conception de l'étude et le format des documents écrits utilisés pour recruter des participants à l'étude. Le groupe de surveillance externe pour cette étude comprenait et était présidé par des soignants de personnes atteintes de démence., Une fois l'analyse des données terminée, le groupe consultatif a commenté nos constatations et recommandations initiales. Au cours et à la fin de l'analyse, une série d'événements de consultation publique ont été organisés avec des personnes atteintes de démence et des aidants familiaux pour s'assurer de leur participation à la discussion, à l'information et au raffinage de notre analyse.Dans cet article, nous nous concentrons sur l'exploration du regard médical à travers les cultures institutionnelles intégrées des vêtements pour patients, et les implications que cela a pour les patients atteints de prix symbicort 200mcg démence dans les services hospitaliers aigus., Ces résultats sont issus de notre analyse plus large de notre étude ethnographique portant sur les cultures de soins et les expériences des personnes atteintes de démence. Ici, nous examinons la façon dont les cultures vestimentaires au sein des services ont un impact sur la visibilité des patients en son sein, ce que les vêtements et l'identité signifient au sein du service et les façons dont les vêtements peuvent être une source de détresse.

Nous examinerons comment le toilettage personnel et l'apparence peuvent affecter le statut au sein de la paroisse, et enfin explorerons le retrait des vêtements et les impacts de son absence.,Culture des vêtements de salle Sur nos sites, il y prix symbicort 200mcg avait une variation dans les cultures des vêtements et des vêtements des patients. Dans de nombreux services, il était courant que tous les patients âgés soient vêtus de blouses et de pyjamas institutionnels délivrés par l'hôpital (généralement en bleu pastel, rose, vert ou pêche), associés à des chaussettes fournies par l'hôpital (généralement rouge vif, bien qu'il y ait une petite variation) avec des semelles antidérapantes, tandis que dans d'autres services, il était de pratique courante que les personnes soient aidées à s'habiller elles-mêmes., Dans tous ces services, nous avons observé que les patients plus jeunes (d'âge moyen/en âge de travailler) étaient plus susceptibles de pouvoir porter leurs propres vêtements lorsqu'ils étaient admis dans un service, que les patients plus âgés et ceux ayant un diagnostic de démence.Parmi les signifiants clés du statut social et de l'individualité figurent les choses matérielles autour de la personne, qui dans ces services hospitaliers comprenaient les accoutrements autour du chevet., Fait significatif, il a été observé que les personnes atteintes de démence étaient plus susceptibles de porter une blouse d'hôpital ou un pyjama d'établissement et d'avoir peu à individualiser la personne au chevet, sur leur armoire ou sur la table mobile à leur chevet. Le port de vêtements institutionnels était généralement lié à un nombre réduit d'objets personnels exposés ou à la portée du patient, tous les objets étant rangés hors de la vue., En revanche, les jeunes patients en âge de travailler avaient souvent de nombreux effets personnels, des cartes, des gadgets, des livres, des lecteurs multimédias, les jeunes adultes ayant également souvent une gamme de cadeaux, ballons et ainsi de suite de la boutique de cadeaux de l'hôpital. Cela offrait à la fois des éléments de familiarité, mais marquait également la personne comme une personne avec une individualité et une certaine position sociale et une place.Visibilité des patients sur un service La signification de l'obscurité ou de l'invisibilité prix symbicort 200mcg du patient dans les œuvres d'art représentant des médecins a été commentée.,4 De même, nous avons observé que certains patients au sein de ces services étaient beaucoup plus visibles pour le personnel que d'autres. Il était souvent évident que le port de vêtements personnels pouvait rendre le patient et ses besoins plus facilement visibles pour les autres en tant que personne.

Cela peut prix symbicort 200mcg être d'autant plus vrai compte tenu du contraste d'apparence que les vêtements peuvent produire dans ce cadre particulier. À l'occasion, cela peut être remarqué par le personnel et l'attention qui en résulte est accueillie favorablement par le patient.,Un membre de l'équipe de la baie est retourné à une patiente et l'a trouvée fraîchement vêtue d'un t-shirt blanc, d'un pantalon bleu marine et de pantoufles en velours noir et s'est exclamé à haute voix et avec reconnaissance, â € Wow, regardez-vous!. €™ La patiente avait l'air heureuse alors qu'elle s'asseyait et peignait ses cheveux [site 3â € ‰jour 1].Un acte aussi simple de reconnaissance prix symbicort 200mcg en tant que personne ayant une apparence socialement approuvée prend une signification particulière dans le contexte d'une salle d'hôpital aiguë et pour les patients atteints de démence dont la personnalité peut être négligée de diverses manières.,46cette question de la visibilité des patients peut également être particulièrement importante lorsque les personnes atteintes de démence peuvent être moins en mesure de faire connaître leurs besoins et leur présence. Dans cet exemple, toute une baie de patients était apparemment invisible. Ici, l'ethnographe observe une baie de quatre lits occupée par des patients masculins atteints de démence.L'homme au lit 17 est assis dans sa chaise de chevet.

Il est vêtu d'un pyjama vert hospital issue et prix symbicort 200mcg de chaussettes jaunes grip. A 10h, l'équipe de kinésithérapeute vient le voir. Le physiothérapeute prix symbicort 200mcg s'accroupit devant lui et lui demande comment il va., Il dit qu'il est malheureux€et le physiothérapeute explique que sheâ € ™ll être de retour plus tard pour le revoir. L'infirmière vérifie sur lui, lui demande s'il veut un oreiller, et le met derrière sa tête en lui expliquant, â€Vous devez vous asseoir sur la chaise pour un bit’. Elle tire son prix symbicort 200mcg chariot de chevet près de lui.

Avec l'aide d'un assistant de santé, ils font le lit. L'assistant de santé lui parle, lui sort un gâteau et lui met une couverture prix symbicort 200mcg sur les jambes. Il tremble légèrement et je me demande s'il a froid.,L'infirmière m'explique, â€Le problème est que c'est un environnement vraiment unstimulating€™, puis dit au patient, â€Tout fait, let’s ont un peu de ranger,’ avant de faire tourner l'équipement.Le patient voisin au lit 18, est maintenant assis dans sa chaise de chevet, portant (son propre) pyjama rayé. Ses yeux sont ouverts, et il regarde autour de lui. Au bout d'un moment, prix symbicort 200mcg il ferme les yeux et somnole.

L'équipe discute avec le patient 19 derrière les rideaux. Il dit qu’il ne veut pas sâ € ™ asseoir, prix symbicort 200mcg et ils disent que câ € ™ est bien, sauf si les médecins leur disent le contraire.,L'infirmière met de la musique sur une vieille radio avec un lecteur CD qui se trouve à la porte près de l'entrée de la salle. Cela ressemble à de la musique d'une comédie musicale et la salle c'est assez bruyant soudainement. Elle baisse un peu le volume, prix symbicort 200mcg mais il est très jaunty et optimiste. L'homme au lit 19 chante tranquillement le long des chansons.

€Je vais voir mon bébé quand je rentre à la maison le jour de la victoire †/ â € ™À dix heures trente, l'infirmière part sur sa pause. Le reste prix symbicort 200mcg de l'équipe est réparti autour des autres baies et des pièces latérales. Il y a de longues distances entre les baies dans ce quartier., Après toute l'activité précédente, il est maintenant très calme et paisible dans la baie. Patient 20 est assis dans la chaise tapant ses pieds à la prix symbicort 200mcg musique. Il a sorti un grand sac à provisions de hesse de son armoire et fait le tri du contenu.

Il y a beaucoup de paperasse qu'il lit de près et prix symbicort 200mcg trie.En face, le patient 17 a l'air très inconfortable. Il est assis avec deux oreillers derrière son dos, mais a glissé vers le bas de la chaise. Sa tête est dans ses mains et il regarde soudainement en douleur. Il n'a pas touché son thé, et parle à lui-même., Le médecin junior était conscient que 17 n'était pas à l'aise, et il avait semblé qu'elle allait prix symbicort 200mcg obtenir des conseils, mais elle hasn’t revenir. 18 il boit son thé, il regarde un manchon de laine, il le pose, et il somnole.

19 a fini tout son café et parvient à poser la tasse sur le chariot.Tout le monde tape des pieds ou tortille leurs orteils à la musique, ou chanter tranquillement à elle, quand une infirmière étudiante, qui travaille à la station informatique dans le couloir prix symbicort 200mcg à l'extérieur de la salle, entre. Elle a une forte foulée déterminée et semble irritée alors qu'elle éteint la musique., C'est comme une secousse dans la pièce. Elle se tourne et me regarde et dit, â prix symbicort 200mcg € Désolé avez-vous écouté?. €™ Je lui dis que je pense que ces messieurs l'écoutaient.Elle a soudainement l'air très surprise et surprise et regarde les hommes dans la pièce pour la première fois. Ils ont tous cessé de taper sur leurs orteils et ont cessé de chanter.

Elle le rallume mais prix symbicort 200mcg me demande si elle peut le baisser. Elle part et retourne à ses papiers à l'extérieur. Une fois qu'il est retourné sur tout prix symbicort 200mcg le monde commence à taper à nouveau leurs orteils., La musique joue sur.  € Thereâ € ™ll be bluebirds sur les falaises blanches de Douvres, juste vous attendez et see†/ ’[Site 3 jour 3]La musique a été jouée par le personnel pour aider à lutter contre l'environnement terne et peu stimulant de cette salle de l'hôpital pour les patients, les personnes mêmes Pourtant, pour ce membre du personnel de la paroisse, la musique était perçue comme une nuisance, les hommes pour qui la musique jouait apparemment ne s'inscrivaient pas à sa conscience. Seul un individu de statut plus élevé, le chercheur, assis prix symbicort 200mcg au bout de cette pièce était visible pour elle., Cet exemple illustre la question générale de la visibilité ou non des patients.

En se concentrant sur notre sujet immédiat, il peut y avoir des voies complexes par lesquelles les vêtements peuvent avoir un impact sur la façon dont les patients atteints de démence sont perçus et sur leur perception de soi.Vêtements et identitésur ces quartiers, nous avons également observé à quel point les aspects familiers de l'apparence étaient importants pour les parents. Les membres de la famille peuvent être en détresse s "ils trouvent la personne qu" ils connaissaient si bien, l " air nettement différent., Dans l'exemple ci-dessous, une mère et deux filles adultes rendent visite au père de famille, qui n'est pas visible pour eux comme la personne qu'ils connaissaient si bien. Son ne porte pas ses lunettes, qui manquent, et ses filles trouvent cela très difficile., Même s'il a l'air très différent suite à son admission”il a perdu beaucoup de poids et a des pommettes enfoncées, et sa peau a pris une hue—ce sont ses lunettes qui sont une préoccupation clé pour la famille dans leur reconnaissance de leur père:Alors que j'entre dans le couloir pour retourner à la salle, je rencontre la femme et la fille du patient dans le prix symbicort 200mcg lit 2 dans le hall et marche avec eux vers la salle. Leur père a l'air très frêle, sa tête est en arrière et son visage est immobile, ses yeux sont fermés et sa bouche est ouverte., Sa peau semble plus foncée qu'avant, et ses pommettes et ses orbites sont extrêmement importantes de la perte de poids.  € prix symbicort 200mcg Je suis comme un oiseau Je veux m'envoler †/ â € ™ joue doucement dans la radio dans la baie.

Je m'assois avec eux un peu et nous chat—sa femme lui tient la main pendant que nous parlons. Sa femme doit prendre deux bus pour se rendre à l "hôpital et nous parlons du foyer de soins potentiel dans lequel prix symbicort 200mcg ils s" attendent à ce que son mari soit renvoyé. Ils espèrent que ce sera proche parce qu'elle ne conduit pas. Il ne porte pas ses lunettes et sa fille me dit qu’ils ne prix symbicort 200mcg peuvent pas les trouver. Nous regardons dans l'armoire de chevet., Elle n'a jamais vu son père sans ses lunettes.

 € Il nâ € ™t ressembler à mon père sans ses glassesâ €™ [Site 2â € ‰jour 15]. Ce sont souvent ces petits aspects de vêtements personnels et de toilettage qui ont suscité des réponses puissantes de la part des membres de la famille prix symbicort 200mcg en visite. Les lunettes manquantes et les dents manquantes étaient notables à cet égard (et avec les visites de suivi des proches des patients libérés essayant de récupérer ces objets maintenant perdus)., L'emplacement de ces possessions, qui pourraient avoir un but médical dans le cas des lunettes, des prothèses dentaires, des appareils auditifs ou des accessoires qui contenaient des aspects personnels et importants de l'identité d'un patient, tels que des portefeuilles ou des clés, et en particulier, pour les patientes, des sacs à main, pourrait être une source importante de détresse pour les, Ces accessoires aux vêtements personnels se distinguaient dans ces salles par leur absence quotidienne, cachée dans des placards de chevet ou simplement non apportée avec le patient à l'admission, et par la fréquence avec laquelle les patients les demandaient et les appelaient ou essayaient de les chercher, souvent dans des cycles répétitifs qui indiquaient leur anxiété sous-jacente à l'égard de ces biens, mais qui deviendraient invisibles pour le personnel, devenant une intrusion quotidienne dans le travail des salles.,Lorsqu'on considère la visibilité et la reconnaissance de personnes individuelles, les lunettes manquantes, en particulier les lunettes pour la vision à distance, ont une signification particulière, car sans elles, une personne peut être moins capable de reconnaître et d'interagir visuellement avec les autres. Leur présence facilite le sujet du regard, dans le regard prix symbicort 200mcg en arrière, et contribue donc à fonder des relations significatives et réciproques de reconnaissance. Cela peut être un facteur derrière la détresse des parents à trouver leurs aimés lunettes ones’ pour être absent.,Les vêtements comme source de détresse Dans tous les sites, nous avons observé des patients atteints de démence qui présentaient une détresse évidente face à certains aspects de leurs vêtements institutionnels et à l'absence de leurs propres vêtements personnels.

Certains patients prix symbicort 200mcg âgés étaient clairement en mesure de verbaliser leur compréhension des impacts du port de vêtements institutionnels. Un patient a fait remarquer à une infirmière de son survêtement bleu d'hôpital. €Je ressemble à un Olympien ou à la prison de Wentworth dans cette tenue!. Ce dernier, je m'attends à ce que le personnel rit en la sortant de la baie (site 3â € ‰jour 1).,Les vêtements en établissement peuvent être prix symbicort 200mcg une source de détresse pour les patients, bien qu'ils puissent être incapables de l'exprimer verbalement. Kontos a montré comment les personnes atteintes de démence peuvent conserver une conscience corporelle des exigences de l'étiquette.20 De même, dans notre étude, un homme vivant avec la démence, portant un très grand haut de pyjama institutionnel, qui n'avait pas de col et un col en V très bas, essaya continuellement de le tirer vers le haut pour couvrir sa poitrine.

L'encolure était particulièrement basse, car le pyjama était beaucoup trop grand pour lui., Il a continué à jouer avec son haut très bas même lorsque son prix symbicort 200mcg plateau à lunch était placé devant lui. Il se sentait clairement très mal à l'aise avec de tels vêtements. Il a continué à utiliser ses mains prix symbicort 200mcg pour essayer de le tirer vers le haut pour couvrir sa poitrine exposée, pendant et après la fin du repas (site 3 jour 5).Pour certains patients, la communication de cette détresse par rapport aux vêtements peut être susceptible d'être mal interprétée et peut avoir d'autres impacts sur la façon dont ils sont perçus dans le service. Ici, un patient atteint de démence récemment admis dans cette salle est devenu en larmes et bouleversé après avoir pris une douche., Elle n "avait pas de vêtements frais, et l" équipe lui avait donc fourni une robe d " hôpital rose à porter.â € Je veux mon pantalon, où est mon soutien-gorge, je n’ai pas de soutien-gorge sur.’ Il est clair qu’elle ne se sent pas bien sans ses propres vêtements. L'assistant de santé individuel affecté à ce patient lui dit, â€Votre soutien-gorge est sale, voulez-vous porter cela?.

€™ Elle répond, â € Non je veux un propre prix symbicort 200mcg. Où sont mes pantalons?. Je les veux, je les ai perdus.’ L'assistant de santé prix symbicort 200mcg répète l'explication que ses vêtements sont sales, et lui demande, â€Voulez-vous vos sales?. ,â € ™ Elle est très larmoyante â € Non, je veux mes propres.’ Le soignant explique à nouveau qu'ils sont sales.Le nettoyeur qui travaille toujours dans la salle arrive pour nettoyer le sol et balaie autour de la patiente comme elle est assise dans sa chaise, et comme il le fait, il lui dit â€Hello’. Elle est très prix symbicort 200mcg larmoyante et explique qu'elle a perdu ses vêtements.

Le nettoyeur écoute avec sympathie comme elle continue â€Je suis tout confus. J'ai perdu mes vêtements. Je suis tout prix symbicort 200mcg confus. Comment vais-je aller dans les magasins sans vêtements!. €™ (site 5 jour 5).,Cette personne a connu une détresse importante en raison de ses vêtements absents, mais cela serait prix symbicort 200mcg souvent simplement attribué à la confusion, considérée comme une caractéristique de sa démence.

Cela peut alors solidifier la perception du personnel de son état. Cependant, nous devons considérer que plutôt que son état (son diagnostic de démence) causant de la détresse au sujet des vêtements, la direction de la causalité peut être l'inverse prix symbicort 200mcg. L'absence de ses propres vêtements familiers contribue de manière significative à sa détresse et à sa désorientation., D'autres ont soutenu que les personnes ayant une capacité verbale limitée et une compréhension cognitive limitée auront une appréciation directe de la familiarité de base de porter leurs propres vêtements, qui donnent une notion ressentie corporelle de confort et de familiarité.18 47 Les vêtements familiers peuvent alors être un accessoire essentiel pour ancrer le porteur dans un espace social et significatif reconnaissable., Voir simplement les vêtements d'un point de vue axé sur les tâches, comme remplissant une fonction simplement mécanique, et que tous les vêtements, qu'ils soient personnels ou institutionnels, ont la même valeur et le même rôle, pourrait être d'interpréter le désir de porter des vêtements familiers comme un supplément optionnel. Cependant, pour prix symbicort 200mcg les patients les plus à risque de désorientation et de détresse dans un environnement inconnu, cela pourrait être une nécessité précieuse.Toilettage personnel et statut socialy compris dans notre examen des vêtements, nous avons observé d'autres aspects du rôle du toilettage personnel., Le toilettage personnel était remarquable par son absence au-delà du nettoyage nécessaire requis pour des raisons d'hygiène immédiate et de besoin clinique (comme la prévention des escarres). Les patients plus âgés, et en particulier ceux qui vivent avec la démence qui étaient incapables de mener à bien â€auto-care’ indépendamment et n'ont pas été en mesure de demander un soutien avec le toilettage personnel, pourraient, au cours de leur admission, devenir visiblement négligés et débraillé, les cheveux pourraient être laissés non lavés, non coiffés et sans style, tandis que les hommes pourraient devenir hirsute par un manque de rasage., Le simple fait qu'un visiteur habille et soigne un patient alors qu'il se prépare à la sortie pourrait transformer son apparence et laisser ce patient plus alerte, semble avoir une capacité accrue, que lorsqu'il est assis non soigné dans son lit ou à son chevet chair.It est important de considérer l'impact de l'apparence et des soins personnels dans le contexte d'un service de soins aigus., Le travail de Kontos’ examinant la vie dans un foyer de soins, mentionné précédemment, a noté que les personnes atteintes de démence peuvent être très conscientes des transgressions dans le toilettage et l'apparence, et a noté de nombreux actes de soins personnels avec une apparence personnelle, tels que l'arrêt d'appliquer du rouge à lèvres, et la conformité avec des normes élevées de manières de table.

Les vêtements, l'étiquette et le toilettage personnel sont des indicateurs importants de la classe sociale et donc un aspect de l'appartenance et de l'identité, et de la façon dont un individu se rapporte à un groupe plus large., Dans les résultats de Kontos’, ces rituels et les normes d'apparence ont également été observés dans les réactions négatives, telles que les expressions de dégoût, envers les résidents qui ont violé ces normes. Par conséquent, même dans les cas où une personne peut être évaluée comme ayant une déficience cognitive considérable, l'importance prix symbicort 200mcg de l'apparence personnelle ne doit pas être négligée.Pour certains patients dans ces services, les pratiques courantes de soins quotidiens au chevet du patient peuvent accroître le potentiel d'influence sur leur sentiment et leur apparence socialement acceptables., La prestation de soins programmés de routine au chevet du patient peut avoir un impact sur l'apparence de people’d'une manière qui peut les marquer comme ne pas atteindre les normes acceptées de personnification incarnée. L'horaire des repas axé sur les tâches peut avoir une importance. C'était une caractéristique typique observée de cette routine, quand un repas a pris fin, que les personnes vivant avec la démence ont été laissées avec des signes et des caractéristiques visibles de l'heure du repas par des déversements sur les visages, les vêtements, les draps et les lits, qui les laissent à risque d'être évalués comme moins socialement acceptables et marqués comme ayant une indépendance réduite., Par exemple, un volontaire tente de â € nourrir une personne atteinte de démence, prix symbicort 200mcg quand elle abandonne et quitte le chevet du patient (cette femme atteinte de démence a résisté à ses tentatives et dit explicitement â € no’), des restes de nourriture sont laissés répartis autour de sa bouche (site E). Dans un autre service, l'heure du repas est terminée, mais un grand bavoir en plastique blanc pour éviter les déversements de nourriture reste attaché autour du cou d'une personne atteinte de démence qui est incapable de l'enlever (site X).,Il est à noter qu'un adulte ne porterait pas normalement un bavoir en plastique blanc à la maison ou dans un restaurant.

Cela signifie un vêtement basé sur la tâche qui est rabaissant prix symbicort 200mcg au statut social d'un individual’. Cet exemple contraste également de manière poignante avec des exemples de Kontos’ work20,comme celui d'une femme qui avait peu ou pas de capacité à verbaliser, mais qui néanmoins prenait régulièrement son collier de perles sous son bavoir au moment des repas, montrant qu'elle conservait une conscience aiguë de sa propre apparence et de la manière correcte d'afficher ce symbole d'individualité, de féminité et de statut., De même, Kontos donne l'exemple d'une résidente qui, au moment des repas, plaçait sa main sur sa poitrine, pour empêcher son chemisier de toucher la nourriture alors qu'elle se penchait sur son plate’.20les patients qui sont moins robustes, qui ont des troubles cognitifs, qui peuvent être susceptibles de désorienter et dont l'agence et la personnalité sont les plus vulnérables sont donc ceux pour qui des vêtements appropriés et familiers peuvent être les plus avantageux. Cependant, nous avons constaté que l'effet Matthieu fonctionnait fréquemment. Pour ceux qui en ont le moins, même ce qu'ils ont sera enlevé.,48 Bien qu'il puisse y avoir des raisons institutionnelles et organisationnelles de mettre un couvercle en plastique sur un patient, le laisser pendant une période prolongée après un repas peut agir comme un marqueur de perte déshumanisante de statut social prix symbicort 200mcg. En étant capable de conserver des vêtements et des parures familiers pour afficher visuellement le statut social et l'identité, une personne atteinte de démence peut maintenir une continuité d'autonomie.,Cependant, il est également possible que l'habillage et le toilettage d'une personne âgée soient eux-mêmes une activité institutionnelle axée sur les tâches dans certains contextes, comme l'a expliqué Lee-Treweek49 dans le contexte d'une maison de soins infirmiers préparant les résidents au salon view’ où les visiteurs les verraient, en utilisant les résidents pour créer un produit visuel pour les autres, parfois au détriment des besoins des résidents.

Nos observations concernant l'importance de l'apparence du patient doivent donc être considérées comme faisant partie des soins de toute la personne et comme une caractéristique significative prix symbicort 200mcg de la culture institutionnelle.,Statut et apparence du patientdans ces salles, un nouveau groupe de classe pourrait s'imposer aux patients. Nous comprenons la classe non seulement comme une classe socio-économique, mais comme un indicateur des strates de l'organisation sociale locale à laquelle un individu appartient. Les personnes des classes les plus basses peuvent avoir des possibilités limitées de participer à la société, et nous avons observé la manière prix symbicort 200mcg dont cela s'appliquait aux personnes atteintes de démence dans ces quartiers aigus. L'impact différentiel des vêtements en tant que signifiants du statut social a également été observé dans une comparaison du manteau blanc et de la robe du patient.,4 On a fait valoir que si ces deux éléments peuvent aider à masquer l'individualité, ils ont des effets très différents sur le statut social d'une paroisse. On pourrait dire que le manteau blanc augmente la visibilité en tant que personne debout et l'attribution de l'agence, la robe du patient diminue les deux.

(Dans ces quartiers, bien que les manteaux blancs ne soient pas trouvés, le code vestimentaire du personnel médical les a fait se démarquer., Pour les médecins masculins, par exemple, l "uniforme s" éloignait rarement du chino associé à une chemise boutonnée Oxford bleue, manches retroussées, tandis que les femmes portaient une plus large gamme de vêtements de bureau décontractés intelligents.) De même, nous avons observé que la même disposition vestimentaire pouvait être attribuée à des significations entièrement différentes pour les patients âgés atteints ou non de démence.Enlèvement des vêtements et exposition Dans ces salles, nous avons observé des niveaux élevés de comportement perçus par le personnel des salles comme des personnes atteintes de démence affichant une résistance aux soins.50 Cela incluait  € la resistance’ envers les vêtements institutionnels., Cela pourrait inclure le retrait ou le retrait des blouses d'hôpital, le retrait des pantalons de pyjama institutionnels ou le retrait des blouses, et la position debout avec des blouses déliées et exposées à l'arrière (bien que ce dernier exemple soit une prix symbicort 200mcg caractéristique de conception inévitable du vêtement lui-même). Fait important, le retrait des vêtements était limité aux blouses et aux pyjamas institutionnels et nous n'avons vu aucun patient retirer ses propres vêtements. Cela comprenait également le retrait de la literie institutionnelle, avec des cas de patients tirant ou donnant des coups de pied à des draps de leur lit., Ces actes pouvaient et étaient souvent interprà © tà © s par le personnel du service comme la rà © sistance d’un patient aux prix symbicort 200mcg soins. Il y avait une certaine variation dans cette interprétation. Cependant, lorsqu'une réponse individuelle du patient à ses vêtements et à sa literie en établissement était répétée pendant un quart de travail, elle était plus susceptible d'être conçue par l'équipe du service comme une forme de résistance à ses soins, et réagissait par le remplacement et le renforcement des vêtements et de la literie pour récupérer la personne.,Le retrait des blouses, des pyjamas et des draps a souvent entraîné l'exposition des organes génitaux ou des produits de continence par un patient (les coussinets de continence pouvaient être visibles sous la forme d'une grande couche ou d'une couche ou d'un coussinet visiblement maintenu en place par un pantalon en filet transparent) et, en tant que tel, perturbait les normes et était très visible pour le personnel et prix symbicort 200mcg les autres visiteurs de ces services., Notamment, contrairement à d'autres comportements considérés par le personnel comme perturbateurs ou inappropriés dans ces services, comme les cris ou les cris, le retrait des draps et l'exposition corporelle subséquente seraient toujours immédiatement corrigés, le drap remplacé et le patient couvert par l'infirmière ou l'HCA.

L'acte de retrait a été généralement interprété par le personnel de la salle comme représentant une caractéristique de la démence de la personne et les réponses du personnel ont été formulées comme une question de dignité du patient, ou la dignité et l'embarras des autres patients et les visiteurs de la salle., Cependant, de telles réactions au retrait pourraient entraîner d'autres cycles de retrait et de remplacement, entraînant une escalade de la détresse chez la personne. Ceci était important, car l'enregistrement du refus de soins, ou de la confusion présumée associée à cela, pourrait avoir des impacts significatifs sur les voies de soins et de sortie disponibles et prescrites pour chaque patient.Considérons le cas d'une femme atteinte de démence âgée de 90 ans (patiente 1), dans l'exemple ci-dessous., Bien qu'elle n'ait pas de besoins médicaux immédiats, elle a été admise au MAU depuis un foyer de soins (suite à l'AVC de son mari, il ne pouvait plus s'occuper d'elle). Au cours du quart de travail du soir et du matin précédent, elle criait, refusant toute nourriture et tout soin et a reçu l'aide du prix symbicort 200mcg travailleur spécialisé en soins de démence. Cependant, pendant ce quart de travail, elle est devenue plus calme après une visite de son mari plus tôt dans la journée, a depuis mangé et demandé des boissons., Son foyer de soins ne la réadmit pas, ce qui signifie qu'elle n'a pas pu sortir de l'unité (une unité de débordement en raison d'un nombre élevé d'admissions au service des urgences pendant une période de temps exceptionnellement chaud) jusqu'à ce que d'autres dispositions puissent être prises par les services sociaux.Lors de nos observations, elle reste calme pendant les 2 premières heures. Quand elle parle, elle est très forte et aigüe, mais c'est normal pour elle et pas un signe de détresse., Pour le personnel travaillant sur cette baie, leur attention est ailleurs, à cause des six autres patients de prix symbicort 200mcg l'unité, l'un est sur le suicide watch’ et un autre est †refusant leur medication’ (mais n'a pas de diagnostic de démence).

A 15h10, la patiente 1 commence à retirer ses draps:15h10:L'unité semble chaotique aujourd'hui. Patient 1 a commencé à prix symbicort 200mcg tambour fort ses doigts sur la table du plateau. Elle n'a toujours pas reçu plus de lait, ce qu'elle a demandé au HCA une heure plus tôt. La baie dans laquelle le patient 1 est prix symbicort 200mcg admis est une unité de débordement temporaire et, par conséquent, le personnel ne sait pas où se trouvent les choses., 1 a déplacé ses draps de ses jambes, ses genoux nus jetant un coup d'œil sur le dessus des draps empilés.15h15. L'infirmière en charge dit, â € Bonjour, ’ quand elle passe devant le lit de 1’.

1 regarde de l'autre côté et lui sourit. L'infirmière responsable prix symbicort 200mcg lui explique qu'elle doit remuer le lit. 1 interroge l'infirmière au sujet de son mari. L'infirmière 1 prix symbicort 200mcg rappelle que son mari était là ce matin et qu'il revient demain. 1 dit qu'il hasnâ € ™t été et elle ne croit pas l'infirmière.15.

25. J'entends la question de l'infirmière en charge, sous son souffle à elle-même, â € Pourquoi 1 a été laissé sur l'unité?. ,’ 1 a commencé à demander à quelqu'un de venir la voir. L "infirmière en charge dit 1 qu" elle doit d " abord faire des travaux, puis viendra lui parler.15. 30.

1 a encore une fois expulsé ses draps de ses jambes. Un travailleur social entre dans l'unité. 1 cris, Excusez-moi pour elle. Le travailleur social répond, Désolé je ne suis pas du personnel, je ne travaille pas ici et quitte la baie.15. 40.

1 garde les draps de son lit, sinon l'unité est calme. Elle gémit maintenant chaque fois que quelqu'un passe son lit, qui est chaque fois que quelqu'un vient par la porte de l'unit’., 1 est le seul patient âgé de l'unité. Encore une fois, on entend l'infirmière responsable sympathiser que ce n'est pas le bon endroit pour elle.16h30. Un médecin s'approche de 1, lui dit qu'elle est sur sa liste de personnes à qui dire bonjour, elle est assez sympathique. 1 lui dit qu'elle est ici depuis 3 jours, (le reste est inaudible à cause du pitch).

Le médecin essaie de couvrir 1, soulevant son drap de lit sur le lit, mais 1 refuse bruyamment cela. Le médecin répond en mettant fin à l'interaction, â€Vous voir plus tard’, et quitte l'unité.16. 40. 1 tente de parler à la nouvelle infirmière affectée à l'unité., Elle passe à 1 et dit, â € What’est mon chéri?.  € ™ C’est difficile de suivre 1 maintenant comme elle semble très bouleversé.

Le premier instinct du RN’s, comme avec le médecin et l'infirmière responsable, est de couvrir les jambes de 1 avec son drap de lit. Quand 1 réagit à cela, elle lui parle et ils acceptent de couvrir ses genoux. 1 parle de la façon dont son mari wonâ € ™t venir lui rendre visite€et semble encore vraiment bouleversé à ce sujet. [Site 3, jour 13] Il est à noter qu'entre les jours 6 et 15 à ce site, observé au cours d'un été particulièrement chaud, cette unité était inconfortablement chaude et étouffante., La nécessité d'être découvert pourrait être considérée comme une réponse raisonnable et, en fait, a été jugée acceptable pour les patients sans classification de démence, à condition qu'ils soient autrement vêtus, comme la blouse d'hôpital que portait le patient 1. Il s'agit d'un exemple d'un aspect des soins où le choix et l'autonomie accordés aux patients évalués comme ayant (ou supposés avoir) la capacité cognitive ne sont pas disponibles pour les personnes considérées comme ayant une capacité cognitive altérée (un diagnostic de démence) et porte les jugements moraux supplémentaires de la pertinence du comportement et de l'exposition corporelle., Dans l'exemple donné ci-dessus, les actions étaient liées à la résistance de la patiente à son admission à l'hôpital, motivée par son désir de rentrer chez elle et d'être avec son mari.

Tout au long des observations au cours de cette période de 10 jours, les patients perçus par le personnel comme des agents rationnels ont été autorisés à déshabiller leur literie pour le confort, tandis que les patients vivant avec la démence qui ont répondu de cette manière ont souvent été considérés par le personnel comme un déshabillage, ce qui serait interprété comme une caractéristique de,Notez comment les mêmes données visuelles ont déclenché des interprétations opposées de l'autonomie personnelle. Tout comme dans l'exemple ci-dessus où la détresse due à la perte de vêtements familiers peut être interprétée comme un aspect de confusion, mais conduire à, ou exacerber, la détresse et la désorientation. Ainsi, la literie déviante peut être interprétée, pour certains patients seulement, de manière à solidifier les notions de manque d'agence et de confusion, est un autre exemple de l'effet Matthew 48 au travail à travers les attentes organisationnelles de l'apparence vêtue des patients.,Dans les services, il n'est pas rare de voir des patients, en particulier ceux qui ont un diagnostic de démence ou de déficience cognitive, marcher dans le couloir par inadvertance dans un état de déshabillage, généralement exposés par derrière par leur blouse d'hôpital. Cette exposition en soi est bien sûr une caractéristique fonctionnelle intrinsèque de la conception des vêtements institutionnels fragiles à ouverture arrière dans lesquels le patient a été placé. Ce vêtement basé sur les tâches ne remplit même pas cette fonction de base de manière très adéquate., Cependant, cette exposition accidentelle pourrait souvent être interprétée comme un acte manifeste de résistance à la salle et au personnel, en particulier lorsqu'elle a conduit à des organes génitaux exposés ou à des produits de continence (tampons ou couches).Nous supposons que l'interprétation de la résistance peut être déclenchée par l'invite visuelle de vêtements désarçonnés et les significations supposées suivre, où le manque de décorum dans la tenue est interprété comme indiquant une incompétence comportementale plus générale, une déficience cognitive et/ou se tenir en dehors de l'ordre social.,Discutesdes études antérieures examinant la signification du visuel, en particulier les travaux de Twigg et buse1619 explorant les matérialités de l'apparence, soulignent son rôle clé dans la présentation de soi, la visibilité, la dignité et l'autonomie des personnes âgées et en particulier des personnes atteintes de démence dans les foyers de soins.

De même, des études sur les foyers de soins ont démontré que les vêtements institutionnels, conçus pour faciliter les soins axés sur les tâches, peuvent être potentiellement déshumanisants ou pénibles.,25 26 Nos résultats résonnent avec ces travaux, mais constatent que pour les personnes atteintes de démence dans un site clé de soins, le service de soins de courte durée, l'impact des vêtements institutionnels sur le patient vivant avec la démence, est mal reconnu, mais est important pour la qualité et l'humanité de leurs soins.Notre approche ethnographique a permis aux chercheurs d'observer l'organisation et la prestation de la nature rapide et axée sur les tâches du travail du service et des soins au chevet du patient., Néanmoins, il convient également de souligner les cas dans lesquels le personnel tel que les HCA et le personnel spécialisé dans la démence au sein de ces services ont pris le temps de prendre note de l'apparence personnelle et des soins physiques aux patients et de l'importance que cela peut avoir pour le bien-être général. Aucune de nos observations ne doit être interprétée comme critique à l'égard d'un personnel, mais reflète une culture institutionnelle de longue date.,Nos travaux antérieurs ont examiné la facilité avec laquelle une personne atteinte de démence dans un service hospitalier est vulnérable à la déshumanisation,51 et à ce que son comportement dans ces services soit interprété comme une caractéristique de son état, plutôt que comme une réponse à la façon dont les soins programmés sont dispensés à son chevet.,50 Nous avons également examiné la façon dont les stimuli visuels dans ces services sous la forme de signes et de symboles indiquant un diagnostic de démence peuvent détourner par inadvertance l'attention du patient individuel et peuvent incliner vers une catégorisation simplifiée et inexacte à la fois des besoins et de la catégorie diagnostique de la démence.52notre travail soutient l’analyse des deux formes dâ € ™ attention découlant du travail de McGilchrist’.,10 La culture institutionnelle des services produit une attention technique basée sur les tâches organisationnelles, qui, nous l'avons constaté, semblait concurrencer et réduire la possibilité pour le personnel des services de rechercher une plus fine harmonisation émotionnelle avec la personne dont ils s'occupent et leurs besoins. Mettre l'accent sur l'efficacité, le rythme et la tenue de dossiers qui mesure l'achèvement des tâches individuelles dans un calendrier de soins peut aggraver tous ces effets. En effet, d'autres travaux ont montré que dans certains contextes, l'attention à l'apparence visuelle peut elle-même être un peu plus qu'un â€task’ à atteindre.,49 McGilchrist indique clairement, et nous sommes d'accord, que les deux formes d'attention sont essentielles, mais il faut faire davantage pour permettre au personnel de trouver un équilibre.Des travaux antérieurs ont montré à quel point l'apparence est importante pour les personnes âgées, et pour les personnes atteintes de démence en particulier, à la fois en termes de perception par les autres, mais aussi comment pour ce groupe, les personnes atteintes de démence, les vêtements et le toilettage personnel peuvent agir comme un ancrage particulièrement important dans un monde social familier., Ces aspects jumeaux de l'habillement et de l'apparence " l'auto-perception et la perception par les autres”peuvent être particulièrement importants dans le contexte trépidant d'un environnement de service aigu, où les patients atteints de démence peuvent être aux prises avec les impacts d'une condition médicale aiguë supplémentaire dans un environnement très temporel et réglementé et inconnu du service, et où les perceptions du personnel à leur égard peuvent alimenter les évaluations cliniques de leur état et les voies de traitement et de sortie ultérieures., Nous avons vu ci-dessus, par exemple, comment le comportement par rapport à l'apparence peut être considéré comme une résistance aux soins dans un groupe de patients, mais comme l'expression naturelle de la préférence personnelle chez les patients considérés comme n'ayant pas de troubles cognitifs. De même, le toilettage personnel peut avoir un impact favorable sur la vigilance, la visibilité et le statut d’un patient au sein du service.Des travaux antérieurs ont démontré l'importance du regard médical pour les perceptions du patient., D'autres travaux ont également montré comment les personnes âgées, et en particulier les personnes atteintes de démence, peuvent être considérées comme ne se souciant pas de l'apparence, mais cela ne reflète pas exactement l'importance de l'apparence que nous avons trouvée pour ce groupe de patients.

En effet, nous soutenons que notre travail,ainsi que celui d'autres personnes telles que Kontos, 20 21, montre que l'apparence visuelle est particulièrement importante pour les personnes atteintes de démence, en particulier dans les milieux cliniques., En considérant la tâche de laver le patient, Pols53 a considéré â€dignitas’ en termes de valeurs esthétiques, par rapport à humanitas conçu comme des valeurs citoyennes d'égalité entre les personnes. L'attention à dignitas sous forme d'apparence peut être un moyen de faciliter le traitement par d'autres d'une personne atteinte d'humanitas et d'aider à réaliser la dignité des patients.Déclaration de disponibilité des donnéesaucune donnée n'est disponible. Les données ne sont pas disponibles pour protéger l'anonymat.Déclarations d'éthique Consentement du patient pour la publicationPas requis.,Approbation par le comité d'éthique L'approbation de l'étude a été accordée par le NHS Research Ethics Service (15/WA/0191).Remerciements Les auteurs reconnaissent le soutien financier du NIHR.Notes 1. Il y a des gens qui ont des enfants.  € œLiving dans le corps imaginé.

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Nous vous proposons de vous inscrire sur notre site internet et de vous inscrire sur notre site internet.â € Â "Journal international du vieillissement et de la fin de la vie 9 (1). 69â €" 95.48. R. K. Merton (1968).

 € œThe Matthew effet dans la science. Les systèmes de récompense et de communication de la science sont considérés.,†"Science 159 (3810). 56â €" 63.49. Les à © quipements sont à © quipà © s d'une à © tude à © quipà © e et d'une à © tude à © lectronique sur le travail, l'emploi et la socià © té, 11(1). 47–6350.

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None none Introductionau https://ville-evian.fr/kamagra-100mg-en-ligne/ cours des dernières années, de nombreuses études ont été publiées sur de nouvelles possibilités diagnostiques et approches de prise en charge dans des cohortes de patients soupçonnés d'avoir un trouble/différence de développement sexuel (DSD).1â € " 13 sur la base de ces études, il est devenu clair que les services et les institutions diffèrent encore dans la composition des équipes multidisciplinaires qui fournissent des soins aux patients qui ont un DSD.11 14 plusieurs projets ont maintenant travaillé à résoudre cette variabilité des soins., La coopération européenne dans la Science et la technologie (EU COST) Action BM1303 â€une élucidation systématique des différences de développement du sexe€™ a été une plate-forme pour parvenir à un accord européen sur l'harmonisation de la gestion clinique et les pratiques de laboratoire.15–17 une autre initiative de ce type impliquait une mise à jour du document de consensus DSD 2006 par un groupe international de professionnels et de représentants des patients.,18 Ces initiatives ont mis en évidence les différences importantes entre les aspects culturels et financiers et la disponibilité des ressources entre les pays et les sociétés, ce qui entrave acheter symbicort turbuhaler en ligne l'accord supranational sur des protocoles de diagnostic communs. Comme seules quelques lignes directrices nationales ont été publiées dans des revues internationales, la comparaison de ces lignes directrices est difficile, même si une telle comparaison est nécessaire pour saisir les différences et prendre des mesures pour les surmonter., Néanmoins, quatre centres de DSD (experts) situés aux Pays-bas et en Flandre (la partie nord néerlandophone de La Belgique) ont collaboré à l'élaboration d'une directive détaillée sur le diagnostic de DSD.19 Cela montre qu'une directive supranationale peut être une approche raisonnable pour les pays ayant des systèmes de santé structurés et des ressources similaires., Dans les lignes directrices, il est convenu que l'optimisation de l'expertise et des soins peut être réalisée par la centralisation, par exemple, en limitant l'analyse des panels de diagnostic basés sur le séquençage acheter symbicort turbuhaler en ligne de nouvelle génération (NGS) à quelques centres seulement et en centralisant l'examen pathologique des tissus gonadiques. Des réseaux internationaux tels que le réseau européen de référence pour les affections endocriniennes rares (EndoERN), dans lequel la DSD est intégrée, pourraient faciliter l'expansion de ce type de collaboration à travers L'Europe.,Le présent document met en évidence les points de discussion clés de la ligne directrice néerlando-flamande qui n'ont pas été suffisamment abordés dans la littérature jusqu'à présent parce qu'ils reflètent des technologies en évolution ou des parties prenantes moins visibles. Par exemple, l'observation prénatale d'un aspect atypique des organes génitaux indiquant une DSD possible devient de plus en plus courante, et nous discutons du counseling approprié et d'une approche diagnostique pour acheter symbicort turbuhaler en ligne ces cas, y compris l'option d'utiliser des tests génétiques basés sur L'end.

Jusqu'à présent, peu d'attention a été accordée à ce processus.,20 21 en outre, il peut être difficile d'informer les patients et/ou leurs parents du développement sexuel atypique et des raisons pour lesquelles cela peut justifier le renvoi à une équipe spécialisée, en particulier pour les professionnels ayant une expérience limitée de la DSD.22 23 par conséquent, une section de la directive néerlando-flamande a été rédigée à l'intention de ces prestataires de soins de santé. De plus, cela permet aux spécialistes de DSD de se référer à la ligne acheter symbicort turbuhaler en ligne directrice lorsqu'ils conseillent une référence. La Transition de l'équipe prénatale à l'équipe postnatale et de l'équipe pédiatrique à l'équipe adulte nécessite une communication optimale entre les spécialistes impliqués., L'Application de techniques basées sur NGS peut conduire à un rendement diagnostique plus élevé, fournissant un diagnostic génétique moléculaire dans des cas précédemment non résolus.16 Nous abordons le moment de ces tests et les problèmes associés à cette technique, tels que l'interprétation de variants d'importance clinique inconnue (UV). De même, l'interprétation histopathologique et la classification des tissus gonadiques prélevés sont difficiles et bénéficieraient d'une collaboration internationale et d'une centralisation de l'expertise.,Méthodespour la acheter symbicort turbuhaler en ligne révision de la ligne directrice, Un groupe interdisciplinaire multicentrique a été formé avec tous les membres responsables de la mise à jour de la littérature pour une partie spécifique de la ligne directrice.

La recherche documentaire dans PubMed n'était pas systématique, mais plutôt destinée à être large afin de couvrir tous les domaines et de suivre les avis d'experts., Cette approche est plus conforme acheter symbicort turbuhaler en ligne à la méthode du document consultatif sur la pratique clinique décrite par Burke et al24 pour les lignes directrices impliquant la pratique génétique, car il est souvent difficile de justifier ces lignes directrices avec des preuves suffisantes en raison des changements rapides dans les méthodes de test, par exemple, les panneaux génétiques. Toutes les contributions fournies par le groupe ont été synthétisées par le président (YvB), qui a également examiné les résumés d'articles sur DSD publiés entre 2010 et septembre 2017 pour la ligne directrice et jusqu'en octobre 2019 pour le présent document., Les résumés devaient être rédigés en anglais et ont été identifiés à l'aide d'un large éventail de termes de rubriques médicales (p. Ex. DSD, génétique, examen, diagnostic, diagnostics, 46, XX DSD,46, XY DSD,ligne directrice, soins multidisciplinaires).

Ensuite, des documents potentiellement pertinents sur les procédures de diagnostic dans DSD ont été sélectionnés. Les rapports de cas ont été exclus, de même que les articles qui n'étaient pas accessibles en accès libre ou qui pouvaient être récupérés par accès institutionnel. Sur cette base, un projet de directive a été produit qui était conforme aux principes internationaux de bons soins diagnostiques dans DSD., Ce projet a été discuté par le Comité de rédaction et, après avoir obtenu un accord sur les points de discussion restants, révisé en un projet final. Cette version a été envoyée à un large groupe de professionnels des centres universitaires et des équipes de DSD dont les membres s'étaient portés volontaires pour examiner le projet de directive.

Après avoir reçu et intégré leur contribution, la version finale a été présentée aux associations pédiatriques et génétiques pour approbation., Après approbation par les membres des associations pédiatrique (NVK), génétique clinique (VKGN) et laboratoire génétique (vkgl), la ligne directrice a été publiée sur leurs sites Web respectifs.19 bien que le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter soient considérés comme faisant partie du spectre de la DSD, ils ne sont pas discutés en détail dans la présente directive diagnostique, car des directives dédiées à ces syndromes existent déjà.25 26 cependant, certaines personnes atteintes du syndrome de Turner ou du syndrome de Klinefelter peuvent présenter des organes génitaux ambigus ou atypiques et peuvent donc initialement suivre le processus de diagnostic de DSD.,Ligne directrice highlightsPrenatal settingpresentationla présentation prénatale la plus fréquente d'un État de DSD est des organes génitaux atypiques trouvés sur l'échographie prénatale comme une découverte isolée ou en combinaison avec d'autres anomalies structurelles. Cela se produit généralement après l'échographie médicale de routine de 20 semaines pour le dépistage des anomalies congénitales, mais peut également se produire plus tôt, par exemple, lorsqu'une échographie commerciale est effectuée à la demande des parents.,Une autre façon DSD peut être diagnostiquée avant la naissance est lorsque le test génétique prénatal invasif effectué pour une raison différente, par exemple, en raison de la suspicion d'autres anomalies structurelles, révèle une divergence entre le sexe génotypique et le sexe phénotypique vu par échographie. Dans des laboratoires certifiés, la possibilité d'un échantillon commutateur est extrêmement faible mais devrait être exclu immédiatement. Plus souvent, l'écart sera dû au mosaïcisme des chromosomes sexuels ou à une véritable forme de DSD.,Une situation qui se produit maintenant avec une fréquence croissante est un écart entre le sexe génotypique révélé par le test prénatal non invasif (NIPT), qui est maintenant disponible pour les femmes enceintes à haut risque aux Pays-Bas et à toutes les femmes enceintes en Belgique, et les résultats échographiques ultérieurs.

NIPT Écrans pour CNV dans le fœtus. Cependant, en fonction des restrictions légales et/ou des considérations éthiques, les chromosomes X et Y ne sont pas toujours inclus dans l'analyse et les rapports du NIPT., Si les chromosomes X et Y sont inclus, il est important de se rendre compte que la présence d'un chromosome Y n'implique pas nécessairement le développement du fœtus mâle. Au moment où le NIPT est effectué (habituellement 11â € " 13 semaines€, le développement génital ne peut pas être apprécié de manière fiable par l'échographie, de sorte que toute divergence ou aspect atypique des organes génitaux ne sera remarqué plus tard dans la grossesse et devrait inciter une évaluation plus approfondie.Counselling et diagnosticsi un DSD est suspecté, les échographistes et les obstétriciens de première intention devraient référer le couple à leurs collègues spécialistes prénatals travaillant avec ou dans une équipe de DSD., Après avoir confirmé un appareil génital atypique à l'échographie, l'équipe de spécialistes devrait offrir au couple une référence pour un conseil génétique afin de discuter de la possibilité d'effectuer un test prénatal invasif (habituellement une amniocentèse) pour identifier une cause sous-jacente qui correspond aux résultats de l'échographie.,22 23 pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée, le counseling prénatal devrait, à notre avis, inclure. Des renseignements sur les résultats de l'échographie et les limites de cette technique.

La ou les procédures qui peuvent être suivies, y compris les risques associés à une amniocentèse. Et le type d'information que les tests génétiques peuvent et ne peuvent pas fournir. Savoir quelles informations ont été fournies et quels mots ont été utilisés par le spécialiste prénatal est très utile pour les personnes impliquées dans les soins postnatals.,Il est important que les parents comprennent que le sexe biologique d'un bébé est déterminé par une interaction complexe de chromosomes, de gènes et d'hormones, et donc que l'évaluation de la présence ou de l'absence d'un chromosome Y seul est insuffisant pour attribuer le sexe de leur enfant à naître ou, comme chez tout enfant à naître, Les futurs parents peuvent être conseillés par le généticien clinique et le psychologue de L'équipe DSD, bien que d'autres spécialistes DSD puissent également être impliqués., Le généticien clinique devrait avoir de l'expérience dans le counseling prénatal et être bien informé des possibilités de diagnostic étant donné la durée limitée dans laquelle les résultats des tests doivent être disponibles pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée quant à la poursuite ou non de la grossesse., L'interruption de grossesse peut être envisagée, par exemple, dans une forme syndromique de DSD avec des malformations multiples, mais lorsque la DSD se produit comme une condition apparemment isolée, les futurs parents peuvent également envisager l'interruption de grossesse, ce qui, bien que considéré comme controversé par certains, est légal en Belgique et aux Pays-Bas. Le psychologue de L'équipe DSD peut aider les parents pendant et après la grossesse et les aider à faire face aux sentiments d'incertitude et aux considérations éventuelles d'interruption de grossesse, ainsi qu'aux questions pratiques, par exemple, comment informer les autres., Le stress de ne pas savoir exactement à quoi ressembleront les organes génitaux de l'enfant et l'incertitude sur le diagnostic, le traitement et le pronostic ne peuvent être évités complètement.

Les Parents sont informés que si le phénotype postnatal est différent de ce qui était prévu prénatalement, les conseils donnés sur les tests de diagnostic peuvent être ajustés en conséquence, par exemple, si une hypospadias est plus douce que prévu sur la base des images échographiques prénatales. Selon notre expérience, les parents apprécient d'avoir déjà parlé à certains membres de L'équipe DSD pendant la grossesse et d'avoir une personne de contact avant la naissance.,Après consultation prénatale d'experts, un nombre important de couples enceintes refusent le dépistage prénatal (expérience personnelle IALG, MK, ABD, YvB, MC et HC-vdG). À la naissance, le sang de cordon ombilical est une bonne source pour le caryotypage (moléculaire) et le stockage de L'ADN et peut être obtenu par l'obstétricien, la sage-femme ou le néonatologiste. La terminologie utilisée dans la communication avec les parents devrait être soigneusement choisie, 22 23 et les sages-femmes et le personnel des unités néonatales et d'accouchement devraient être clairement instruits d'utiliser un vocabulaire neutre et non stigmatisant (par exemple, €your baby’) tant que l'attribution du sexe est en attente.,Un algorithme pour l'évaluation diagnostique d'une DSD suspectée dans la situation prénatale est proposé dans la figure 1.

Lorsque les couples optent pour un diagnostic prénatal invasif, l'analyse génétique implique généralement un tableau (SNP). On a récemment estimé que plus de 30% des personnes atteintes d'une DSD présentent des anomalies structurelles supplémentaires, les anomalies cardiaques et neurologiques et la restriction de la croissance fœtale étant particulièrement fréquentes.27 28 Si d'autres anomalies sont observées, le généticien peut considérer des anomalies génétiques spécifiques qui peuvent être à la base d'un syndrome génétique connu ou entraîner une end., Les techniques basées sur L'end ont également fait leur apparition dans le diagnostic prénatal des anomalies congénitales.29 30 panneaux utilisant ces techniques peuvent être spécifiques pour les gènes impliqués dans DSD, ou être plus grands panneaux couvrant de multiples anomalies congénitales, et sont généralement utilisés avec trio-analyse pour comparer les variantes identifiées chez l'enfant avec la génétique parents’.29â € " 31 trouver une cause génétique avant l'accouchement peut aider à réduire le stress parental dans la période néonatale et accélérer les décisions concernant l'attribution de genre., Dans de tels cas, il n'y a pas de limite de temps serrée, et nous proposons de terminer l'analyse bien avant la livraison prévue.Troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

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* SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. , Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Premier contact par un professionnel moins expérimenté en Dsdlors de la plupart des lignes directrices actuelles commencent à partir du moment où une personne a été référée à L'équipe DSD1, 15 la ligne directrice néerlando-Flamande consacre un chapitre aux professionnels de la santé moins expérimentés en DSD car ils sont souvent les premiers à suspecter ou identifier une telle Mis à part le document D'Indyk,7 peu de conseils sont disponibles pour ces professionnels sur la façon d'agir dans une telle situation., Le chapitre de la directive néerlando-Flamande résume les différentes présentations cliniques qu'un DSD peut avoir et fournit des informations sur la façon de communiquer avec les parents et / ou les patients au sujet des résultats de l'examen physique, des enquêtes de première ligne et de la nécessité d'un renvoi rapide à un centre spécialisé pour une évaluation plus approfondie.

Des exemples cliniques sont offerts pour illustrer certaines de ces situations récurrentes. Les problèmes médicaux dans DSD peuvent être très difficiles, et l'impact social et psychologique est élevé., Pour les nouveau-nés avec des organes génitaux Ambigus, l'assignation sexuelle est une question urgente et cruciale, et il est obligatoire que les parents soient informés qu'il est possible de reporter l'enregistrement du sexe de leur enfant. Dans les cas où l'assignation sexuelle a déjà eu lieu, le message que le développement des gonades ou des organes génitaux est encore atypique est compliqué et pénible pour les patients et les parents ou les soignants. Une liste des coordonnées des centres DSD et des organisations de patients aux Pays-Bas et en Flandre est jointe à la directive néerlando-Flamande., La publication d'une telle liste, dans des lignes directrices ou en ligne, peut aider les professionnels de santé à trouver les centres de consultation les plus proches et fournir aux patients et aux organisations de patients un aperçu des centres où l'expertise est disponible.Calendrier et lieu des tests génétiques à l'aide de panneaux géniques basés sur NGS l'analyse diagnostique proposée pour les DSD 46,XX et 46,XY est présentée aux figures 2 et 3, respectivement.

Même avec les possibilités moléculaires en expansion rapide, Une histoire (familiale) et un examen physique restent les premières étapes essentielles du processus de diagnostic., Le dépistage biochimique et hormonal vise à étudier les électrolytes sériques, la fonction rénale et les axes hypothalamo-hypophyso-gonadique et hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Le dépistage échographique des reins et des organes génitaux internes, ainsi que l'établissement du sexe génotypique, devrait être accompli dans les 48 heures et compléter le diagnostic de base d'un enfant né avec des organes génitaux Ambigus.1 16 32 3346,XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. NGS, séquençage de nouvelle génération., CAH, hyperplasie congénitale des surrénales.

AMH, hormone Anti-Méllérienne."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 2 46, XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. NGS, séquençage de nouvelle génération. CAH, hyperplasie congénitale des surrénales.

AMH, hormone Anti-Méllérienne.46,XY troubles et les différences de sexe de développement (DSD) dans la période postnatale cadre. Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.,"data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 3 46, XY troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Très récemment, un document de position européen a été publié en se concentrant sur le bilan génétique de DSD.,16 Il met en évidence les limites et les inconvénients des tests basés sur les NGS, qui comprennent la possibilité de manquer des variantes structurelles subtiles telles que les CNV et le mosaïcisme et le fait que les NGS ne peuvent pas détecter les défauts de méthylation ou d'autres changements épigénétiques.,16 28 31 l'analyse ciblée de L'ADN est préférable dans les cas où les études hormonales suggèrent un blocage dans la stéroïdogenèse (par exemple, déficit en 11-Î2-hydroxylase, déficit en 21-hydroxylase), ou dans le contexte d'une constellation clinique spécifique telle que la découverte souvent fortuite de structures Méwlériennes chez un garçon avec des organes génitaux externes normaux ou33 34 D'autres tests devraient également être envisagés en fonction des informations disponibles., Parfois, un simple écouvillon buccal pour L'analyse des poissons peut détecter la mosaïque XY / X chez un mâle présentant une hypospadias ou un développement gonadique asymétrique ou chez une femelle présentant peu ou pas de stigmates du syndrome de Turner et un profil de caryotypage moléculaire masculin normal ou un caryotype sanguin périphérique. Ces tests ciblés permettent d'éviter les découvertes fortuites et sont moins coûteux et plus rapides que l'analyse d'un grand panel basé sur L'end, bien que la différence de coût diminue rapidement.,Cependant, en raison de l'hétérogénéité génétique et phénotypique des conditions de DSD, les étapes suivantes les plus rentables dans la majorité des cas sont le séquençage de l'exome entier suivi d'une analyse par panel des gènes impliqués dans le développement et la fonction génitale ou l'analyse en trio d'un grand panel de gènes (comme un Mendéliome).16 35â € " 38 Le conseil génétique pré-test consiste à discuter du type d'information qui sera signalée aux patients ou aux parents et de la possibilité de détecter les UV, et le faible risque de découvertes accidentelles lors de l'analyse d'un panel DSD devrait être mentionné., Les laboratoires diffèrent également dans la classe de variantes qu'ils rapportent.39 selon notre expérience, la crainte de découvertes fortuites est une des principales raisons pour lesquelles certains parents s'abstiennent de procéder à des tests génétiques.Le moment de l'analyse du panel de gènes DSD est également important.

Alors que certains patients ou parents préfèrent que toutes les procédures de diagnostic soient effectuées le plus tôt possible, d'autres ont besoin de temps pour réfléchir à l'information complexe liée à des tests génétiques plus étendus et à ses conséquences possibles., Si les parents ou les patients ne consentent pas à des tests génétiques basés sur un panel, l'analyse de gènes spécifiques, tels que WT1, devrait être envisagée le cas échéant compte tenu des conséquences cliniques si une mutation est présente (par exemple, la surveillance clinique de la fonction rénale et le dépistage de la tumeur de Wilms’ dans le cas Les gènes qui sont plus fréquemment impliqués dans DSD (par exemple, SRY, NR5A1) et qui correspondent aux caractéristiques cliniques et hormonales spécifiques chez un patient donné pourraient également être considérés pour le séquençage., L'analyse génétique ciblée peut également être préférée dans les centres situés dans des pays qui ne disposent pas des ressources ou des exigences techniques nécessaires pour effectuer des tests génétiques basés sur un panel D'end. Par ailleurs, la participation de ces centres à des réseaux de collaboration internationaux peut leur permettre d'externaliser l'analyse génétique moléculaire à l'étranger.Les panels génétiques diffèrent d'un centre à l'autre et sont régulièrement mis à jour en fonction des progrès scientifiques. Une comparaison des panneaux de gènes DSD utilisés dans des études récentes peut être trouvée à https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 les panels actuellement utilisés dans les institutions coauthors’ peuvent être trouvés sur leurs sites Web respectifs. Compte tenu du rythme du changement, il est important d'envisager régulièrement de répéter l'analyse chez les patients atteints d'une DSD inexpliquée, par exemple, lorsqu'ils passent aux soins pour adultes ou lorsqu'ils passent d'un centre à un autre.

Cela s'applique également aux patients chez lesquels un diagnostic clinique n'a jamais été confirmé génétiquement., La Confusion peut survenir lorsque le diagnostic ne peut être confirmé ou lorsqu'une mutation est identifiée dans un gène différent, par exemple, NR5A1 chez une personne ayant un diagnostic clinique de PCSRA qui a d'autres conséquences pour les proches. Par conséquent, de nouveaux conseils génétiques devraient toujours accompagner de nouveaux efforts de diagnostic.Variantes de classe 3 et examens histopathologiquesles possibilités de diagnostic en évolution rapide soulèvent de nouvelles questions. Que rapportent les laboratoires?. , Comment devrions-nous traiter les résultats fréquents de VUS principalement uniques ou de variants de classe 3 (recommandation ACMG) dans les nombreux gènes différents liés à la DSD dans le cadre du diagnostic?.

La déclaration d'UV peut être une source d'incertitude pour les parents, mais le fait de ne pas déclarer ces variantes empêche d'autres études pour déterminer leur pathogénicité possible. Il peut également être difficile de prouver la pathogénicité de la variante, à la fois au niveau du gène et au niveau de la variante.,39 de plus, compte tenu de l'expression spécifique des gonades de certains gènes et du spectre phénotypique variable et de la pénétrance réduite, l'analyse de ségrégation n'est pas toujours informative. Une variante de classe 3 qui ne correspond pas à la présentation clinique peut être sans rapport avec le phénotype observé, mais elle pourrait également représenter un phénotype nouvellement émergent. Ceci a été récemment démontré par l'identification de la mutation NR5A1, R92W, chez des individus avec 46, XX DSD testiculaire et ovotesticulaire.40 ce gène avait déjà été associé à 46, XY DSD., Dans les laboratoires de diagnostic, il n'y a généralement pas de capacité ou d'expertise pour mener des études fonctionnelles à grande échelle afin de déterminer la pathogénicité de ces UV uniques de classe 3 dans les différents gènes impliqués dans la DSD.

La validation fonctionnelle de variants identifiés dans de nouveaux gènes peut être plus intéressante dans un contexte de recherche. Cependant, pour les familles individuelles avec des UV dans des gènes DSD bien établis tels que AR ou HSD17B3, l'analyse fonctionnelle peut fournir un diagnostic confirmé qui implique pour les parents la possibilité de subir leur propre analyse D'ADN et d'estimer le risque génétique de leur propre progéniture future., Cela rend le suivi génétique important dans ces cas et démontre l'utilité des bases de données et des réseaux internationaux et la centralisation des études fonctionnelles des variantes génétiques afin de réduire les coûts et de maximiser l'expertise.Il en va de même pour la description histopathologique, l'évaluation du risque de tumeur des cellules germinales dans des formes spécifiques de DSD et la classification des échantillons gonadiques. Le risque de tumeur des cellules germinales est lié au type de DSD (entre autres facteurs), mais il est impossible de faire des estimations de risque dans des cas individuels.,41â € " 44 La Gonadectomie peut être indiquée dans les cas de gonades abdominales dysgénétiques à haut risque qui ne peuvent pas être placées dans une position superficielle stable (inguinale, labioscrotale) permettant une surveillance clinique ou radiologique, ou pour éviter la virilisation due à un déficit en 5-alpha réductase chez une fille de 46 ans avec une identité de genre féminine stable.45 l'examen pathologique des gonades DSD nécessite une expertise spécifique., Par exemple, la différenciation entre les anomalies bénignes des cellules germinales, telles que la maturation retardée et le développement (pré)malin des cellules germinales, est cruciale pour la prise en charge clinique, mais peut être très gênante.46 l'examen pathologique centralisé des échantillons de biopsie et de gonadectomie gonadiques dans un seul centre, ou un nombre restreint de centres, à l'échelle nationale peut aider à surmonter le problème de la classification non uniforme et s'est avéré réalisable aux Pays-bas et en Belgique., Nous pensons donc que l'évaluation et la classification uniformes des schémas de différenciation gonadique devraient également être abordées dans les lignes directrices sur la gestion des DSD.Les bases de données internationales sur les tissus gonadiques sont cruciales pour en apprendre davantage sur le risque de malignité dans différentes formes de DSD, mais elles ne sont fiables que si des critères uniformes de classification histologique sont strictement appliqués.,46 ces critères pourraient être intégrés dans de nombreux réseaux existants tels que le consortium I-DSD, le réseau de recherche translationnelle sur les troubles du développement sexuel, le réseau européen de référence sur les maladies urogénitales (eUROGEN), les actions EndoERN et COST.15â € " 17 47Communication lors de la transition des soins pédiatriques aux soins pour adultesles équipes pédiatriques et adultes doivent collaborer étroitement pour faciliter une transition bien organisée des soins pédiatriques aux soins spécialisés pour adultes.,15 48â € " 50 les deux équipes doivent échanger des informations de manière optimale et devraient considérer la transition comme un processus longitudinal plutôt qu'un moment fixe dans le temps. L'information adaptée à l'âge est essentielle à tous les âges, et un aperçu des sujets à discuter à chaque étape est décrit par Cools et al.15 le tableau 1 montre un exemple de la manière dont la transition peut être organisée.Voir ce tableau.

Tableau 1 Exemple de tableau de transition tel qu'utilisé dans la clinique DSD du Centre médical Erasmus le soutien psychologique et la fourniture continue d'informations restent importants pour les personnes atteintes D'une DSD à tous les âges.,15 22 en plus des informations fournies par les membres de L'équipe DSD, les familles et les patients peuvent bénéficier de ressources telles que des groupes de soutien et des informations disponibles sur internet.47 Il faut vérifier l'exactitude et l'exhaustivité des renseignements disponibles en ligne lorsqu'on oriente les patients et les parents vers des sites internet.Recommandations pour les actions futures la plupart des lignes directrices et des articles sur le diagnostic et la prise en charge de la DSD s'adressent aux spécialistes et ne sont publiés que dans des revues spécialisées ou sur des sites Web pour endocrinologues, urologues ou généticiens., Pourtant, il est nécessaire d'élaborer des lignes directrices destinées aux travailleurs de première ligne et de deuxième ligne qui résument les recommandations concernant les premières étapes cruciales de la gestion de la DSD. Ceux-ci devraient être publiés dans des revues médicales générales largement disponibles et en ligne, ainsi qu'une liste nationale des centres DSD., En outre, les centres D'experts devraient fournir une formation continue à tous ceux qui peuvent être impliqués dans l'identification des personnes atteintes d'un DSD afin de permettre à ces professionnels de la santé de reconnaître les organes génitaux atypiques, d'orienter rapidement les personnes atteintes d'un DSD et d'informer le patient et les parents de ce diagnostic et procedures.As la DSD continue d'être une condition rare, il faudra du temps pour évaluer les effets d'avoir une telle ligne directrice sur la préparation des travailleurs de santé de première ligne et de deuxième ligne à reconnaître les conditions de DSD., Une façon d'évaluer cela pourrait être l'élaboration et l'utilisation de questionnaires demandant aux patients, aux soignants et aux familles et aux médecins référents dans quelle mesure ils étaient satisfaits de la consultation médicale initiale et de l'orientation et ce qui pourrait être amélioré. Un ajout utile aux bases de données internationales existantes qui recueillent des informations sur les variations génétiques serait une liste de centres qui offrent des études fonctionnelles appropriées pour certains gènes, couvrant idéalement les gènes les plus fréquemment mutés (au minimum).,Les organisations de patients peuvent également jouer un rôle important en informant les patients sur les nouvelles stratégies et options diagnostiques ou thérapeutiques disponibles, et leur influence et leur rôle spécifique ont maintenant été reconnus et discutés dans plusieurs publications.17 47 cependant, il convient de garder à l'esprit que ces organisations ne représentent pas tous les patients, car un nombre important de patients et de parents ne sont pas membres d'une telle organisation.Les professionnels doivent fournir des soins médicaux optimaux basés sur des preuves bien établies, ou du moins sur un large consensus., Pourtant, tout ne peut pas être réglementé par des recommandations et des lignes directrices. Les Options, les idées et les souhaits devraient être discutés ouvertement entre les professionnels, les patients et les familles dans le cadre de leur relation confidentielle.

Cela permettra des soins holistiques hautement individualisés et adaptés aux besoins et aux attentes du patient. Une fois qu'ils sont bien informés de toutes les options disponibles, les parents et/ou les patients peuvent choisir ce qu'ils considèrent comme les soins optimaux pour leurs enfants ou eux-mêmes.,15 16conclusionla ligne directrice néerlando-Flamande aborde de manière unique certains sujets sous-représentés dans la littérature, ajoutant ainsi certains aspects clés à ceux abordés dans les documents de consensus et les lignes directrices récents.15–17 33 47au fur et à mesure que de plus en plus d'enfants atteints d'une DSD sont actuellement identifiés prénatalement, et que la littérature sur le diagnostic prénatal de la DSD reste rare20,21 nous proposons un algorithme de diagnostic prénatal et soulignons l'importance d'avoir un spécialiste prénatal impliqué ou collaborant avec les centresNous soulignons également qu'une bonne communication entre toutes les parties concernées est essentielle., Les professionnels devraient être bien informés sur les protocoles et la communication. La Collaboration entre les centres est nécessaire pour optimiser les aspects des soins tels que l'interprétation uniforme de la pathologie gonadique et les tests fonctionnels des variants de classe 3 trouvés par les tests génétiques. Les lignes directrices peuvent fournir un cadre dans lequel les soins individualisés aux patients devraient être discutés avec toutes les parties prenantes.,Remerciements les auteurs souhaitent remercier les collègues des équipes de DSD pour leur contribution et leur lecture critique de la ligne directrice néerlando-Flamande.

Amsterdam University Center (AMC et VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nimègue, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital. Les auteurs tiennent à remercier Kate McIntyre d'avoir édité le manuscrit révisé et Tom De Vries Lentsch d'avoir fourni les chiffres en format PDF., Trois des auteurs de cette publication sont membres du réseau européen de référence pour les maladies endocriniennes rares € " Projet ID 739543.Introductionle cancer de l'endomètre est la malignité gynécologique la plus fréquente dans le monde développé.1 son incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies en raison du vieillissement de la population, de la diminution des hystérectomies pour les maladies bénignes et de l'épidémie d'obésité., Aux États-Unis, on estime que les femmes ont un risque de cancer de l'endomètre 1 sur 35 à vie, et contrairement aux cancers de la plupart des autres sites, la mortalité spécifique au cancer a augmenté d'environ 2% chaque année depuis 2008 en raison de l'augmentation rapide de l'incidence.2le cancer de l'endomètre a traditionnellement été classé en type I et type II en fonction de la morphologie.3 le sous-type le plus commun, le type I, est principalement composé de tumeurs endométrioïdes et est entraîné par des œstrogènes, provient d'un endomètre hyperplasique, se présente à un stade précoce et a un excellent taux de survie à 5 ans.,4 en revanche, le type II comprend les tumeurs non endométrioïdes, en particulier les sous-types séreux, carcinosarcomes et cellules claires, qui sont des tumeurs biologiquement agressives avec un mauvais pronostic qui sont souvent diagnostiquées à un stade avancé.5 les efforts récents ont porté sur un système de classification moléculaire pour une catégorisation plus précise des tumeurs de l'endomètre en quatre groupes avec des profils pronostiques distincts.6 7la majorité des cancers de l'endomètre résultent de l'interaction de facteurs familiaux, génétiques et liés au mode de vie., Deux syndromes héréditaires de prédisposition au cancer, le syndrome de Lynch et le syndrome de Cowden beaucoup plus rare, augmentent considérablement le risque de cancer de l'endomètre à vie, mais ceux-ci ne représentent qu'environ 3–5% des cas.8–10 ayant Premier ou deuxième degré parent(s) avec le cancer de l'endomètre ou colorectal augmente le risque de cancer de l'endomètre, bien qu'une grande étude européenne de jumeaux n'a pas réussi à démontrer un lien héréditaire forte.11 Les auteurs n'ont pas montré qu'il y avait une plus grande concordance chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, mais l'étude était basée sur un nombre relativement faible de cancers de l'endomètre., Lu et ses collègues ont signalé une association entre les polymorphismes mononucléotidiques communs (SNP) et le risque de cancer de l'endomètre, révélant le rôle potentiel des SNP dans l'explication d'une partie du risque dans les populations familiales et générales.12 Jusqu'à présent, de nombreux SNP ont été signalés pour modifier la susceptibilité au cancer de l'endomètre. Cependant, une grande partie de ce travail a précédé les études d'association à l'échelle du génome et est de qualité variable. La compréhension de la prédisposition génétique au cancer de l'endomètre pourrait faciliter l'évaluation personnalisée des risques en vue d'interventions ciblées de prévention et de dépistage.,13 selon les patients, les soignants et les professionnels de la santé, cette question de recherche est devenue la plus importante sans réponse dans le domaine du cancer de l'endomètre dans le cadre de notre partenariat D'établissement des priorités de la James Lind Womb Cancer Alliance.14 Il serait particulièrement utile pour les cancers de l'endomètre non endométrioïdes, pour lesquels l'âge avancé est jusqu'à présent le seul facteur prédictif.15nous avons donc procédé à un examen systématique complet de la littérature afin de fournir un aperçu de la relation entre les SNP et le risque de cancer de l'endomètre.

Nous avons compilé une liste des SNP les plus robustes associés au cancer de l'endomètre., Nous avons évalué l'applicabilité de ce panel de SNP avec un calcul théorique du score de risque polygénique (PRS). Nous avons également évalué de manière critique les méta-analyses portant sur les SNP les plus fréquemment rapportés dans MDM2. Enfin, nous avons décrit tous les SNP rapportés dans les gènes et les voies qui sont probablement impliqués dans la carcinogenèse et les métastases de l'endomètre.Méthodesnotre revue systématique suit les éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-Analyses (PRISMA) collaboration 2009 recommandations. Le protocole enregistré est disponible via PROSPERO (CRD42018091907).,16stratégie de recherchenous avons effectué des recherches dans les bases de données Embase, MEDLINE et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via la plateforme Healthcare Databases Advanced Search (Hdas), de 2007 à 2018, afin d'identifier des études faisant état d'associations entre les polymorphismes et le risque de cancer de l'endomètre.

Les mots clés, y compris les Termes MeSH (Medical Subject Heading) et les mots en texte libre, ont été recherchés dans les titres et les résumés., Les termes suivants ont été utilisés. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cellule carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single de nucléotides polymorphism”, “GWAS”, et “genome-wide association study/ies”. Pas d'autres restrictions ont été appliquées. La recherche a été répétée avec des restrictions de temps entre 2018 et juin 2019 pour capturer toutes les publications récentes.,Critères d'admissibilitéles études ont été sélectionnées pour une évaluation en texte intégral s'il s'agissait d'articles primaires portant sur une relation entre le cancer de l'endomètre et les SNP.

Le résultat de l'étude était soit l'augmentation ou la diminution du risque de cancer de l'endomètre par rapport aux témoins signalés comme un rapport de cotes (RO) avec des intervalles de confiance correspondants à 95% (IC 95%).Sélection de l'étudetrois examinateurs indépendants ont examiné tous les articles téléchargés sur une feuille de calcul de sélection développée par Helena VonVille.17 les désaccords ont été résolus par la discussion., Le score α de Chronbach’a été calculé entre les évaluateurs et a indiqué une cohérence élevée à 0,92. Le contrôle de Case–, les études prospectives et rétrospectives, les études d'association à l'échelle du génome (GWAS), ainsi que les études de découverte et de validation ont été sélectionnés pour une évaluation en texte intégral. Les articles Non anglais, les éditoriaux, les résumés de conférences et les actes, les lettres et la correspondance, les rapports de cas et les articles de synthèse ont été exclus.Des études de gènes candidats avec au moins 100 femmes et des GWAS avec au moins 1000 femmes dans le bras case ont été sélectionnées pour assurer la fiabilité des résultats, comme expliqué par Spencer et al.,18 afin de construire un panel de 30 SNP maximum avec les preuves les plus fortes d'association, ceux avec les valeurs p Les plus fortes ont été sélectionnés. Pour les besoins d'un panel SNP, des articles utilisant de larges cohortes européennes ou multiethniques ont été sélectionnés.

Lorsque des populations qui se chevauchent ont été identifiées, l'étude la plus complète a été incluse.,Extraction et synthèse des donnéespour chaque étude, les données suivantes ont été extraites. ID SNP, localisation des gènes/chromosomes voisins, OR(95%  CI), valeur p, fréquence des allèles mineurs ou à effet (MAF/EAF), EA (allèle à effet) et OA (autre allèle), ajustement, ethnicité et ascendance, nombre de cas et de témoins, type de cancer de l'endomètre et type d'étude, y compris étude de découverte ou de validation et méta-analyse. Pour les estimations du risque, une préférence a été accordée à la plupart des résultats ajustés. Pour les études de gènes candidats, une valeur standard de p<.

0.,05 a été appliqué et pour le GWAS, une valeur p de & LT. 5×10-8, indiquant une signification à l'échelle du génome, a été acceptée comme statistiquement significative. Cependant, en raison du nombre limité de SNP dont les valeurs de p atteignent la signification à l'échelle du génome, ce seuil a ensuite été abaissé à ≪1Ã-10—5, ce qui a permis d'inclure des SNP marginalement significatifs. Comme le montrent Mavaddat et al, pour le cancer du sein, SNP qui tombent en dessous de la signification à l'échelle du génome peut encore être utile pour générer un PRS et améliorer les modèles.,19nous avons estimé la valeur potentielle d'un SRP sur la base des SNP les plus significatifs en comparant le risque prédit pour une femme avec un score de risque dans le top 1% de la distribution au risque prédit moyen.

Les ORs et les MAF par allèle ont été tirés des publications et les erreurs types (SEs) pour les lnor ont été dérivées des IC publiés à 95%. Le PRS a été supposé avoir une distribution normale, avec une moyenne de 2âˆ'Î2ipi et SE, σ, égale à √2âˆ'Î2i2pi(1âˆ'IPI), selon la distribution binomiale, où la somme est sur tous les SNP dans le score de risque., Par conséquent, le risque relatif (RR) comparant le 1% supérieur de la distribution à la moyenne est donné par exp(Z0.01σ), où Z est l'inverse de la distribution cumulative normale standard.Résultatsle diagramme de sélection des études est illustré à la figure 1. Au total, 453 articles de texte ont été évalués et, parmi ceux-ci, 149 articles répondaient à nos critères d'inclusion. Une étude a été exclue du tableau 1 pour avoir une population uniquement Asiatique, car cela rendrait plus difficile la comparaison avec le reste des résultats qui étaient tous des cohortes multiethniques ou caucasiennes, comme indiqué dans nos critères d'inclusion pour le panel SNP.,20 Tous les SNP sans IC à 95% ont également été exclus de toute analyse en aval.

De plus, les SNP en déséquilibre de liaison (r2 >0,2) les uns avec les autres ont été examinés, et parmi ceux en déséquilibre de liaison, le SNP avec la plus forte association a été signalé. Par allèle ORs ont été utilisés, sauf indication contraire.Voir ce tableau. Tableau 1 Liste des principaux SNP les plus susceptibles de contribuer au risque de cancer de l'endomètre identifié par l'examen systématique de la littérature récente21–25study sélection diagramme de flux., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double.

GWAS, étude génome-large association. Adapté de. Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses.

La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6). E1000097. Doi.

10.1371 / journal.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 Diagramme de sélection de L'étude., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association. Adapté de.

Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses. La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6).

E1000097. Doi. 10.1371 / journal.pmed1000097.,Haut de la page SNPs associés au risque de cancer de l'endométrieà la suite d'une interprétation minutieuse des données, 24 SNPs indépendants avec les valeurs p Les plus faibles qui ont montré la plus forte association avec le cancer de l'endomètre ont été obtenus (tableau 1).21†" 25 ces SNP sont situés dans ou autour des gènes codant pour les facteurs de transcription, les régulateurs de croissance cellulaire et d'apoptose, et les enzymes impliquées dans la voie de la stéroïdogenèse. Tous les SNP présentés ici ont été rapportés sur la base D'un GWAS ou dans un cas, d'une étude d'association à l'échelle d'exome, et par conséquent aucun SNP provenant d'études de gènes candidats n'a été inscrit sur la liste., Ceci est en partie dû à la nature des GWAS plus importants fournissant des résultats plus complets et plus puissants que les études de gènes candidats.

De plus, une grande majorité des SNP rapportés par des études de gènes candidats ont été réfutées par la suite par des GWAS à grande échelle, comme dans le cas des variantes TERT et MDM2.26 27 l'exception à cette règle est le gène CYP19, où des études sur des gènes candidats ont rapporté une association entre des variantes de ce gène et le cancer de l'endomètre dans des populations asiatiques et européennes, et cette association a été confirmée plus récemment par des GWAS à grande échelle.,21 28â € " 30 en outre, un article récent rédigé par Oâ € ™Mara et ses collègues passé en revue le GWAS qui a identifié la plupart des SNP actuellement connus associés au cancer de l'endomètre.31La plupart des études présentées dans le tableau 1 sont des GWAS et la majorité d'entre elles concernaient de vastes populations européennes. Ceux qui avaient une cohorte multiethnique se composaient également principalement de larges populations européennes. Seulement quatre des variantes du tableau 1 sont situées dans des régions codantes d'un gène, ou dans des régions flanquantes régulatrices autour du gène., Ainsi, la plupart de ces variants ne devraient pas causer d'effets fonctionnels sur le gène ou la protéine résultante. Une recherche eQTL utilisant le portail GTEx a montré que certains SNP sont significativement associés (P & LT.

0,05) à des niveaux de transcription modifiés des gènes respectifs dans divers tissus tels que la prostate (rs11263761), la thyroïde (rs9668337), l'hypophyse (rs2747716), le sein mammaire (rs882380) et le tissu testiculaire (rs2498794), comme le résume le tableau 2.,Voir ce tableau. Tableau 2 Liste des résultats eQTL pour le panel sélectionné de Snpsla seule variante pour laquelle il y avait une indication d'une association spécifique avec le cancer de l'endomètre Non endométrioïde était rs148261157 près du gène BCL11A. L'allèle A de ce SNP avait une association modérément plus élevée dans le bras non endométrioïde (ou 1,64, 95%  CI 1,32 à 2,04. P=9,6 Ã-10—6) comparativement au bras endométrioïde (ou 1,25, 95% â € ‰CI 1,14 à 1,38.

P=4,7 Ã-10-6).,Les récepteurs 21oestrogènes α et Î2 codés par ESR1 et ESR2, respectivement, ont été largement étudiés en raison du rôle supposé des œstrogènes dans le développement du cancer de l'endomètre. Oâ € ™Mara et al ont signalé un plomb SNP (rs79575945) dans la région ESR1 qui était associé au cancer de l'endomètre (p=1,86 ×10-5).24 cependant, ce SNP n'a pas atteint la signification à l'échelle du génome dans un GWAS plus récent.21 aucune association statistiquement significative n'a été rapportée entre le cancer de l'endomètre et le SNPs dans la région du gène ESR2.AKT est un oncogène lié à la cancérogenèse de l'endomètre., Il est impliqué dans la voie de signalisation Pro-proliférative PI3K/AKT/mTOR pour inactiver l'apoptose et permettre la survie cellulaire. L'allèle A de rs2494737 et l'allèle G de rs2498796 ont été associés à une augmentation et à une diminution du risque de cancer de l'endomètre en 2016, respectivement.22 30 cependant, cette association n'a pas été reproduite dans un GWAS plus grand en 2018.21 néanmoins, compte tenu des indications fortes précédentes et de la base biologique qui pourrait expliquer la carcinogenèse de l'endomètre, nous avons décidé d'inclure une variante AKT1 (rs2498794) dans nos résultats.,Le PTEN est un gène suppresseur de tumeur multifonctionnel qui régule la voie de signalisation AKT/PKB et est couramment muté dans de nombreux cancers, y compris le cancer de l'endomètre.32 les mutations de la lignée germinale de la PTEN sont responsables du syndrome de Cowden, qui présente un risque à vie de cancer de l'endomètre pouvant atteindre 28%.9 Lacey et ses collègues ont étudié les SNP dans la région du gène PTEN. Cependant, aucun n'a montré de différences significatives de fréquence entre 447 cas de cancer de l'endomètre et 439 témoins d'ascendance européenne.Les mutations de 33KRAS sont connues pour être présentes dans le cancer de l'endomètre., Ceux-ci peuvent être activés par des niveaux élevés de KLF5 (activateur transcriptionnel).

Trois SNP ont été identifiés dans ou autour de KLF5 qui sont associés au cancer de l'endomètre. L'allèle G de rs11841589 (ou 1,15, 95%  CI 1,11 à 1,21. P=4,83 ×10-11), l'allèle A de rs9600103 (ou 1,23, 95%  CI 1,16 à 1,30. P=3,76 ×10-12) et l'allèle C de rs7981863 (ou 1,16, 95%  CI 1,12 à 1,20.

P=2,70 ×10-17) ont tous été trouvés associés à une cancer de l'endomètre dans les grandes cohortes européennes.,21 30 34 Il est intéressant de noter que ces SNP ne sont pas indépendants, et donc ils marquent très probablement la même variante causale.La famille des proto-oncogènes MYC codent pour des facteurs de transcription qui régulent la prolifération cellulaire, ce qui peut contribuer au développement du cancer s'il est dérégulé. La récente GWAS de Oâ € ™Mara et al ont rapporté trois SNP dans la région MYC qui ont atteint une signification à l'échelle du génome avec des valeurs p conditionnelles atteignant au moins 5Ã-10†" 8.,35pour tester l'utilité de ces SNP en tant que marqueurs prédictifs, nous avons conçu un calcul théorique du PRS en utilisant les log ORs et EAFs par SNP à partir des données publiées. Les résultats ont été très encourageants avec un RR de 3,16 pour le 1% supérieur par rapport à la moyenne, en utilisant tous les SNP supérieurs présentés dans les tableaux 1 et 2.09 lorsque l'on utilise seulement les SNP qui ont atteint une signification à l'échelle du génome (y compris AKT1).Controverse entourant la variante de MDM2 SNP309MDM2 régule négativement le gène suppresseur de tumeur TP53, et en tant que tel, a été largement étudié en relation avec son rôle potentiel dans la prédisposition au cancer de l'endomètre., Notre recherche a identifié six études originales de L'association entre MDM2 SNP rs2279744 (également appelé SNP309) et le cancer de l'endomètre, qui ont toutes trouvé un risque accru statistiquement significatif par copie de l'allèle G. Deux autres études originales ont été identifiées grâce à notre évaluation en texte intégral.

Cependant, celles-ci n'ont pas été incluses ici car elles ne répondaient pas à nos critères d'inclusion, l'une en raison de la petite taille de l'échantillon, l'autre en raison de l'étude du statut rs2279744 dépendant d'un autre SNP.36 37 malgré cela, les deux études ont été décrites dans de multiples méta-analyses énumérées au tableau 3., Différentes permutations de ces huit études originales apparaissent dans au moins huit méta-analyses publiées. Cependant, même la plus grande méta-analyse contenait & LT. 2000 cas (tableau 3)38voir ce tableau. Tableau 3 caractéristiques des études qui ont examiné MDM2 SNP rs2279744en comparaison, un GWAS comprenant près de 13 000 cas n'a trouvé aucune preuve d'une association avec OR et IC 95% correspondant de 1,00 (0,97 à 1,03) et une valeur p de 0,93 (communication personnelle).,21 néanmoins, nous ne pouvons pas exclure complètement un rôle des variantes MDM2 dans la prédisposition au cancer de l'endomètre, car les études sur les gènes candidats ont rapporté des effets plus importants chez les Asiatiques, alors que les GWAS contenaient principalement des participants d'ascendance européenne.

Il est également suggéré que la variante SNP309 est en déséquilibre de liaison avec une autre variante, SNP285, qui confère un opposé effect.It il convient de noter que la fréquence de L'haplotype SNP285C/SNP309G a été observée chez jusqu'à 8% des Européens, ce qui nécessite une correction de L'effet confusionnel du SNP285C dans les études européennes.,39 cependant, mis à part une étude menée par Knappskog et al, aucune autre étude incluant les méta-analyses corrigées pour l'effet confondant de SNP285.40 parmi les études présentées dans le tableau 3, Knappskog et al (2012) ont rapporté qu'après correction pour SNP285, la RO pour l'association de cet haplotype avec le cancer de l'endomètre était beaucoup plus faible, Malheureusement, les méta-analyses qui ont synthétisé Knappskog et al (2012), dans le cadre de leur analyse, n'ont pas corrigé le SNP285C dans les études européennes incluses.,38 41 42 Il est également préoccupant que deux méta-analyses utilisant les mêmes articles primaires n'aient pas rapporté le même résultat, dans deux cas.38 42â € " 44discusioncet article représente l'examen systématique le plus complet à ce jour, en ce qui concerne l'évaluation critique des preuves disponibles de variants communs à faible pénétrance impliqués dans la prédisposition au cancer de l'endomètre. Nous avons identifié les SNP les plus robustes dans le contexte du risque de cancer de l'endomètre. Parmi celles-ci, seulement 19 étaient significatives à l'échelle du génome et cinq autres étaient considérées comme marginalement significatives., Le plus grand GWAS mené dans ce domaine a été la découverte-et méta-GWAS par Oâ € ™Mara et al, qui a utilisé 12â € ‰096 cas et 108â € ‰979 contrôles.21 malgré l'inclusion de tous les GWAS publiés et d'environ 5000 nouveaux cas génotypés, le nombre total n'a pas atteint le niveau actuellement disponible pour d'autres cancers courants tels que le cancer du sein. Par exemple, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) représente bien plus de 200 000 personnes avec plus de la moitié étant des cas, et a abouti à l'identification de ~170 SNPs par rapport au cancer du sein.,19 45 un total de 313 SNP incluant des imputations ont ensuite été utilisés pour calculer un SRP pour le cancer du sein.19 par conséquent, des efforts supplémentaires devraient être déployés pour recruter plus de patients, avec des données cliniques phénotypiques approfondies afin de permettre des ajustements pertinents et des analyses de sous-groupes pour une meilleure précision.Une étude pré-imprimée récente de Zhang et de ses collègues a examiné la polygénicité et le potentiel de prédiction du risque basée sur le SNP pour 14 cancers communs, y compris le cancer de l'endomètre, en utilisant des données de niveau sommaire disponibles à partir d'ensembles de données d'ascendance européenne.,46 ils ont estimé qu'il y avait un peu plus de 1000 SNP indépendants de sensibilité au cancer de l'endomètre, et qu'un PRS comprenant tous ces SNP aurait une aire sous la courbe récepteur-opérateur de 0,64, semblable à celle prévue pour le cancer de l'ovaire, mais inférieure à celle des autres cancers de l'étude., La modélisation dans l'article suggère qu'un cancer de l'endomètre GWAS double de la taille de la plus grande étude actuelle serait en mesure d'identifier la susceptibilité SNP ensemble expliquant 40% de la variance génétique, mais que pour expliquer 75% de la variance génétique, il serait nécessaire d'avoir un GWAS comprenant près de 150 000 cas et témoins, bien au-delà de ce qui est actuellement possible.,Nous avons constaté que la littérature se compose principalement d'études de gènes candidats avec de petites tailles d'échantillons, de méta-analyses signalant des résultats contradictoires malgré l'utilisation du même ensemble d'articles primaires, et de multiples rapports de SNP significatifs qui n'ont pas été validés par des GWAS plus importants.

Les études de gènes candidats étaient en effet la technique la plus utile et la moins coûteuse disponible jusqu'au milieu et à la fin des années 2000., Cependant, un manque de reproductibilité (en particulier en raison de la stratification des populations et du biais de déclaration), l'incertitude des associations signalées et des taux de fausses découvertes considérablement élevés rendent ces études beaucoup moins appropriées dans l'ère post-GWAS. Contrairement à l'approche du gène candidat, les GWA ne nécessitent pas de connaissances préalables, de sélection de gènes ou de SNP, et fournissent de grandes quantités de données. En outre, tant le processus de génotypage que les phases d'analyse des données sont devenues moins chères, notamment en raison de la mise à disposition d'outils de pré-phasage et d'imputation plus rapides et en libre accès.,Il ressort clairement du tableau 1 que certains SNP ont été signalés avec un large IC de 95%, ce qui peut être directement attribué à la petite taille des échantillons, en particulier lorsque l'on limite les cas à l'histologie non endométrioïde seulement, à un faible EAF ou à une mauvaise qualité d'imputation. Ainsi, ces données devraient être interprétées avec prudence.

De plus, la plupart des SNP rapportés par des études de gènes candidats n'ont pas été détectés par le plus grand GWAS à ce jour menée par O’Mara et al.21 toutefois, cela ne signifie pas nécessairement que la possibilité que ces SNP soient pertinents devrait être complètement écartée., De plus, des méta-analyses ont été tentées pour d'autres variantes. Cependant, celles-ci n'ont montré aucune association statistiquement significative et beaucoup présentaient une forte hétérogénéité entre les études respectives (données non montrées). De plus, comme de nombreuses études ont utilisé le même ensemble de cas et/ou de témoins, il n'a pas été possible de mener une méta-analyse pour un bon nombre de SNP. Il est donc sans équivoque que la littérature regorge de nombreuses études de petits gènes candidats et de données contradictoires.

Cela rend particulièrement difficile la détection de nouveaux SNP et la réalisation de méta-analyses significatives.,Nous avons trouvé des preuves convaincantes pour 19 variants qui indiquaient l'association la plus forte avec le cancer de l'endomètre, comme le montre le tableau 1. Les associations entre le cancer de l'endomètre et les variantes dans ou autour de HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF et EIF2AK trouvées dans les GWAS antérieures ont ensuite été répliquées dans les GWAS les plus récentes et les plus importantes. Ces SNP ont montré un potentiel prometteur dans un PRS théorique que nous avons conçu sur la base de données publiées. En utilisant uniquement les 24 SNP significatifs à l'échelle du génome, on prévoit que les femmes dont le SRP se situe dans le premier 1% de la distribution présentent un risque de cancer de l'endomètre 3.16 et 2.,09 fois plus élevé que le risque moyen, respectivement.Cependant, l'importance de ces variants et la pertinence des gènes proches dans un contexte fonctionnel ou biologique sont difficiles à évaluer.

La régulation du promoteur à longue distance par les activateurs peut masquer le gène cible véritable. En outre, les exhausteurs ne bouclent souvent pas le gène le plus proche, ce qui complique davantage la pertinence du ou des gènes voisins pour un hit GWAS. Afin d'élucider les gènes cibles candidats biologiquement pertinents dans le cancer de L'endomètre, O’Mara et al se sont penchés sur la boucle de chromatine associée au promoteur en utilisant une approche moderne Hoquip.,47 Les auteurs ont utilisé des lignées cellulaires endométriales normales et tumorales pour cette analyse qui a montré un enrichissement significatif pour l'héritabilité du cancer de l'endomètre, avec 103 gènes cibles candidats identifiés dans les 13 loci de risque identifiés par les plus grands GWAS ECAC. Les gènes notables identifiés ici étaient CDKN2A et WT1, et leurs homologues antisens.

Le premier était proche de rs1679014 et le second de rs10835920, comme le montre le tableau 1. De plus, sur les 36 gènes cibles candidats, 17 ont été régulés à la baisse, tandis que 19 ont été régulés à la hausse dans les tumeurs de l'endomètre.,Les auteurs ont également étudié le chevauchement entre les 13 loci de risque de cancer de l'endomètre et les variantes top eQTL pour chaque gène cible.47 dans le sang total, des deux SNP de plomb particuliers, rs8822380 à 17q21. 32 était un haut eQTL pour SNX11 et HOXB2, tandis que rs937213 à 15q15. 1 était un haut eQTL pour SRP14.

Dans la tumeur de l'endomètre, rs7579014 à 2p16. 1 s'est avéré être un eQTL supérieur pour BCL11A. Ceci est particulièrement intéressant parce que BCL11A était le seul gène voisin/candidat qui avait une association GWAS rapportée dans les sous-types endométrioïdes et non endométrioïdes., L'étude a examiné les interactions protéiniques entre les facteurs de cancer de l'endomètre et les produits géniques cibles candidats. Des interactions significatives ont été observées avec TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 et KRAS, entre autres.

Enfin, lorsque 103 gènes candidats cibles et 387 protéines ont été combinés ensemble, 462 voies se sont révélées significativement enrichies. Beaucoup d'entre eux sont liés à la régulation génique, au cancer, à l'obésité, à l'insulinémie et à l'exposition aux œstrogènes. Cette étude a clairement montré une pertinence biologique potentielle pour certains des SNP signalés par les GWAS de la CEAC en 2018.,La plupart des études plus importantes ont utilisé des cohortes composées principalement de femmes d'origine européenne large. Par conséquent, il existe des données négligeables pour les autres groupes ethniques, en particulier Les Femmes Africaines.

Cette situation est aggravée par le manque de données génotypiques de référence disponibles pour l'analyse comparative, ce qui rend plus difficile la recherche sur des groupes ethniques autres que les Européens. Cela pose un problème pour l'élaboration de modèles de prédiction du risque qui sont tout aussi précieux et prédictifs pour toutes les populations. Ainsi, nos résultats sont également d'une applicabilité limitée aux populations non européennes.,De plus, étant donné que les cas non endométrioïdes représentent une faible proportion (~20%) de tous les cas de cancer de l'endomètre, des cohortes beaucoup plus importantes sont nécessaires pour détecter tout signal réel de tumeurs non endométrioïdes. La plupart des études évaluées ont porté sur les sous-types de cancer de l'endomètre global/mixte ou sur l'histologie endométrioïde, et celles qui ont examiné les associations de variantes avec l'histologie non endométrioïde étaient peu susceptibles d'avoir assez de puissance pour détecter un signal ayant une signification statistique., Ceci est particulièrement préoccupant parce que les sous-types Non endométrioïdes sont des tumeurs biologiquement agressives avec un pronostic beaucoup plus faible qui contribuent de manière disproportionnée à la mortalité due au cancer de l'endomètre.

Il est particulièrement important que les tentatives visant à améliorer la détection précoce et la prévention du cancer de l'endomètre se concentrent principalement sur l'amélioration des résultats de ces sous-types., Il est également intéressant de noter que, malgré le changement actuel vers une classification moléculaire du cancer de l'endomètre, la plupart des études ont utilisé le système de classification classique globale de Bokhman’, type I par rapport au type II, ou aucun système de classification histologique du tout. Par conséquent, il est important de créer et de suivre un système de classification standardisé et complet pour signaler les sous-types de tumeurs pour les études futures.Cette étude a compilé et présenté les informations disponibles pour une variante SNP309 largement étudiée, mais non prouvée dans de grands ensembles de données, dans MDM2., Actuellement, il n'existe aucune preuve convaincante d'une association entre cette variante et le risque de cancer endométrial. De plus, de toutes les études, une seule a tenu compte de l'effet opposé d'une variante proche SNP285 dans leurs analyses. Ainsi, nous concluons que jusqu'à confirmation par un GWAS suffisamment grand, cette variante ne devrait pas être considérée comme significative pour influencer le risque de cancer de l'endomètre et donc pas incluse dans un PRS.

Cela est également vrai pour la majorité des SNP rapportés dans les études de gènes candidats, car les chiffres sont loin d'être capables de détecter des signaux authentiques.,Cette revue systématique présente les preuves les plus récentes des variantes de susceptibilité au cancer de l'endomètre, soulignant la nécessité d'autres études à grande échelle pour identifier plus de variantes d'importance, et la validation de ces associations. Jusqu'à ce que les données de cohortes plus grandes et plus diverses soient disponibles, les 24 principaux SNP présentés ici sont les variantes génétiques les plus robustes qui affectent le risque de cancer de l'endomètre., Les effets multiplicatifs de ces SNP pourraient être utilisés dans un PRS pour permettre de développer des modèles personnalisés de prédiction du risque pour des interventions ciblées de dépistage et de prévention pour les femmes les plus à risque de cancer de l'endomètre..

None none Introductionau cours des dernières années, de nombreuses études ont été publiées sur de nouvelles possibilités diagnostiques et approches de prise en charge dans des cohortes de patients soupçonnés d'avoir un trouble/différence de développement sexuel (DSD).1â € " 13 sur la base de ces études, il est devenu clair que les services et les institutions diffèrent encore dans la composition des équipes multidisciplinaires qui fournissent des soins aux patients qui ont un DSD.11 14 plusieurs projets ont maintenant travaillé à résoudre cette variabilité des soins., La coopération européenne dans la Science et la technologie (EU COST) Action BM1303 â€une élucidation systématique des différences de développement du sexe€™ a été une plate-forme pour parvenir à un accord européen sur other l'harmonisation de la gestion clinique prix symbicort 200mcg et les pratiques de laboratoire.15–17 une autre initiative de ce type impliquait une mise à jour du document de consensus DSD 2006 par un groupe international de professionnels et de représentants des patients.,18 Ces initiatives ont mis en évidence les différences importantes entre les aspects culturels et financiers et la disponibilité des ressources entre les pays et les sociétés, ce qui entrave l'accord supranational sur des protocoles de diagnostic communs. Comme seules quelques lignes directrices nationales ont été publiées dans des revues internationales, la comparaison de ces lignes directrices est difficile, même si une telle comparaison est nécessaire pour saisir les différences et prendre des mesures pour les surmonter., Néanmoins, quatre centres de DSD (experts) situés aux Pays-bas et en Flandre (la partie nord néerlandophone de La Belgique) ont collaboré à l'élaboration d'une directive détaillée sur le diagnostic de DSD.19 Cela montre qu'une directive prix symbicort 200mcg supranationale peut être une approche raisonnable pour les pays ayant des systèmes de santé structurés et des ressources similaires., Dans les lignes directrices, il est convenu que l'optimisation de l'expertise et des soins peut être réalisée par la centralisation, par exemple, en limitant l'analyse des panels de diagnostic basés sur le séquençage de nouvelle génération (NGS) à quelques centres seulement et en centralisant l'examen pathologique des tissus gonadiques. Des réseaux internationaux tels que le réseau européen de référence pour les affections endocriniennes rares (EndoERN), dans lequel la DSD est intégrée, pourraient faciliter l'expansion de ce type de collaboration à travers L'Europe.,Le présent document met en évidence les points de discussion clés de la ligne directrice néerlando-flamande qui n'ont pas été suffisamment abordés dans la littérature jusqu'à présent parce qu'ils reflètent des technologies en évolution ou des parties prenantes moins visibles.

Par exemple, l'observation prénatale d'un aspect atypique des organes génitaux indiquant une DSD possible devient de plus en plus courante, et nous discutons du counseling approprié et d'une approche diagnostique pour ces cas, y prix symbicort 200mcg compris l'option d'utiliser des tests génétiques basés sur L'end. Jusqu'à présent, peu d'attention a été accordée à ce processus.,20 21 en outre, il peut être difficile d'informer les patients et/ou leurs parents du développement sexuel atypique et des raisons pour lesquelles cela peut justifier le renvoi à une équipe spécialisée, en particulier pour les professionnels ayant une expérience limitée de la DSD.22 23 par conséquent, une section de la directive néerlando-flamande a été rédigée à l'intention de ces prestataires de soins de santé. De plus, cela permet aux spécialistes de DSD de se référer prix symbicort 200mcg à la ligne directrice lorsqu'ils conseillent une référence.

La Transition de l'équipe prénatale à l'équipe postnatale et de l'équipe pédiatrique à l'équipe adulte nécessite une communication optimale entre les spécialistes impliqués., L'Application de techniques basées sur NGS peut conduire à un rendement diagnostique plus élevé, fournissant un diagnostic génétique moléculaire dans des cas précédemment non résolus.16 Nous abordons le moment de ces tests et les problèmes associés à cette technique, tels que l'interprétation de variants d'importance clinique inconnue (UV). De même, l'interprétation histopathologique et la classification des tissus gonadiques prélevés sont difficiles et bénéficieraient d'une collaboration prix symbicort 200mcg internationale et d'une centralisation de l'expertise.,Méthodespour la révision de la ligne directrice, Un groupe interdisciplinaire multicentrique a été formé avec tous les membres responsables de la mise à jour de la littérature pour une partie spécifique de la ligne directrice. La recherche documentaire dans PubMed n'était pas systématique, mais plutôt destinée à être large afin de couvrir tous les domaines et de suivre les avis d'experts., Cette approche est plus conforme à la méthode du document consultatif sur la pratique clinique décrite par Burke et al24 pour les lignes directrices impliquant la pratique prix symbicort 200mcg génétique, car il est souvent difficile de justifier ces lignes directrices avec des preuves suffisantes en raison des changements rapides dans les méthodes de test, par exemple, les panneaux génétiques.

Toutes les contributions fournies par le groupe ont été synthétisées par le président (YvB), qui a également examiné les résumés d'articles sur DSD publiés entre 2010 et septembre 2017 pour la ligne directrice et jusqu'en octobre 2019 pour le présent document., Les résumés devaient être rédigés en anglais et ont été identifiés à l'aide d'un large éventail de termes de rubriques médicales (p. Ex. DSD, génétique, examen, diagnostic, diagnostics, 46, XX DSD,46, XY DSD,ligne directrice, soins multidisciplinaires).

Ensuite, des documents potentiellement pertinents sur les procédures de diagnostic dans DSD ont été sélectionnés. Les rapports de cas ont été exclus, de même que les articles qui n'étaient pas accessibles en accès libre ou qui pouvaient être récupérés par accès institutionnel. Sur cette base, un projet de directive a été produit qui était conforme aux principes internationaux de bons soins diagnostiques dans DSD., Ce projet a été discuté par le Comité de rédaction et, après avoir obtenu un accord sur les points de discussion restants, révisé en un projet final.

Cette version a été envoyée à un large groupe de professionnels des centres universitaires et des équipes de DSD dont les membres s'étaient portés volontaires pour examiner le projet de directive. Après avoir reçu et intégré leur contribution, la version finale a été présentée aux associations pédiatriques et génétiques pour approbation., Après approbation par les membres des associations pédiatrique (NVK), génétique clinique (VKGN) et laboratoire génétique (vkgl), la ligne directrice a été publiée sur leurs sites Web respectifs.19 bien que le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter soient considérés comme faisant partie du spectre de la DSD, ils ne sont pas discutés en détail dans la présente directive diagnostique, car des directives dédiées à ces syndromes existent déjà.25 26 cependant, certaines personnes atteintes du syndrome de Turner ou du syndrome de Klinefelter peuvent présenter des organes génitaux ambigus ou atypiques et peuvent donc initialement suivre le processus de diagnostic de DSD.,Ligne directrice highlightsPrenatal settingpresentationla présentation prénatale la plus fréquente d'un État de DSD est des organes génitaux atypiques trouvés sur l'échographie prénatale comme une découverte isolée ou en combinaison avec d'autres anomalies structurelles. Cela se produit généralement après l'échographie médicale de routine de 20 semaines pour le dépistage des anomalies congénitales, mais peut également se produire plus tôt, par exemple, lorsqu'une échographie commerciale est effectuée à la demande des parents.,Une autre façon DSD peut être diagnostiquée avant la naissance est lorsque le test génétique prénatal invasif effectué pour une raison différente, par exemple, en raison de la suspicion d'autres anomalies structurelles, révèle une divergence entre le sexe génotypique et le sexe phénotypique vu par échographie.

Dans des laboratoires certifiés, la possibilité d'un échantillon commutateur est extrêmement faible mais devrait être exclu immédiatement. Plus souvent, l'écart sera dû au mosaïcisme des chromosomes sexuels ou à une véritable forme de DSD.,Une situation qui se produit maintenant avec une fréquence croissante est un écart entre le sexe génotypique révélé par le test prénatal non invasif (NIPT), qui est maintenant disponible pour les femmes enceintes à haut risque aux Pays-Bas et à toutes les femmes enceintes en Belgique, et les résultats échographiques ultérieurs. NIPT Écrans pour CNV dans le fœtus.

Cependant, en fonction des restrictions légales et/ou des considérations éthiques, les chromosomes X et Y ne sont pas toujours inclus dans l'analyse et les rapports du NIPT., Si les chromosomes X et Y sont inclus, il est important de se rendre compte que la présence d'un chromosome Y n'implique pas nécessairement le développement du fœtus mâle. Au moment où le NIPT est effectué (habituellement 11â € " 13 semaines€, le développement génital ne peut pas être apprécié de manière fiable par l'échographie, de sorte que toute divergence ou aspect atypique des organes génitaux ne sera remarqué plus tard dans la grossesse et devrait inciter une évaluation plus approfondie.Counselling et diagnosticsi un DSD est suspecté, les échographistes et les obstétriciens de première intention devraient référer le couple à leurs collègues spécialistes prénatals travaillant avec ou dans une équipe de DSD., Après avoir confirmé un appareil génital atypique à l'échographie, l'équipe de spécialistes devrait offrir au couple une référence pour un conseil génétique afin de discuter de la possibilité d'effectuer un test prénatal invasif (habituellement une amniocentèse) pour identifier une cause sous-jacente qui correspond aux résultats de l'échographie.,22 23 pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée, le counseling prénatal devrait, à notre avis, inclure. Des renseignements sur les résultats de l'échographie et les limites de cette technique.

La ou les procédures qui peuvent être suivies, y compris les risques associés à une amniocentèse. Et le type d'information que les tests génétiques peuvent et ne peuvent pas fournir. Savoir quelles informations ont été fournies et quels mots ont été utilisés par le spécialiste prénatal est très utile pour les personnes impliquées dans les soins postnatals.,Il est important que les parents comprennent que le sexe biologique d'un bébé est déterminé par une interaction complexe de chromosomes, de gènes et d'hormones, et donc que l'évaluation de la présence ou de l'absence d'un chromosome Y seul est insuffisant pour attribuer le sexe de leur enfant à naître ou, comme chez tout enfant à naître, Les futurs parents peuvent être conseillés par le généticien clinique et le psychologue de L'équipe DSD, bien que d'autres spécialistes DSD puissent également être impliqués., Le généticien clinique devrait avoir de l'expérience dans le counseling prénatal et être bien informé des possibilités de diagnostic étant donné la durée limitée dans laquelle les résultats des tests doivent être disponibles pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée quant à la poursuite ou non de la grossesse., L'interruption de grossesse peut être envisagée, par exemple, dans une forme syndromique de DSD avec des malformations multiples, mais lorsque la DSD se produit comme une condition apparemment isolée, les futurs parents peuvent également envisager l'interruption de grossesse, ce qui, bien que considéré comme controversé par certains, est légal en Belgique et aux Pays-Bas.

Le psychologue de L'équipe DSD peut aider les parents pendant et après la grossesse et les aider à faire face aux sentiments d'incertitude et aux considérations éventuelles d'interruption de grossesse, ainsi qu'aux questions pratiques, par exemple, comment informer les autres., Le stress de ne pas savoir exactement à quoi ressembleront les organes génitaux de l'enfant et l'incertitude sur le diagnostic, le traitement et le pronostic ne peuvent être évités complètement. Les Parents sont informés que si le phénotype postnatal est différent de ce qui était prévu prénatalement, les conseils donnés sur les tests de diagnostic peuvent être ajustés en conséquence, par exemple, si une hypospadias est plus douce que prévu sur la base des images échographiques prénatales. Selon notre expérience, les parents apprécient d'avoir déjà parlé à certains membres de L'équipe DSD pendant la grossesse et d'avoir une personne de contact avant la naissance.,Après consultation prénatale d'experts, un nombre important de couples enceintes refusent le dépistage prénatal (expérience personnelle IALG, MK, ABD, YvB, MC et HC-vdG).

À la naissance, le sang de cordon ombilical est une bonne source pour le caryotypage (moléculaire) et le stockage de L'ADN et peut être obtenu par l'obstétricien, la sage-femme ou le néonatologiste. La terminologie utilisée dans la communication avec les parents devrait être soigneusement choisie, 22 23 et les sages-femmes et le personnel des unités néonatales et d'accouchement devraient être clairement instruits d'utiliser un vocabulaire neutre et non stigmatisant (par exemple, €your baby’) tant que l'attribution du sexe est en attente.,Un algorithme pour l'évaluation diagnostique d'une DSD suspectée dans la situation prénatale est proposé dans la figure 1. Lorsque les couples optent pour un diagnostic prénatal invasif, l'analyse génétique implique généralement un tableau (SNP).

On a récemment estimé que plus de 30% des personnes atteintes d'une DSD présentent des anomalies structurelles supplémentaires, les anomalies cardiaques et neurologiques et la restriction de la croissance fœtale étant particulièrement fréquentes.27 28 Si d'autres anomalies sont observées, le généticien peut considérer des anomalies génétiques spécifiques qui peuvent être à la base d'un syndrome génétique connu ou entraîner une end., Les techniques basées sur L'end ont également fait leur apparition dans le diagnostic prénatal des anomalies congénitales.29 30 panneaux utilisant ces techniques peuvent être spécifiques pour les gènes impliqués dans DSD, ou être plus grands panneaux couvrant de multiples anomalies congénitales, et sont généralement utilisés avec trio-analyse pour comparer les variantes identifiées chez l'enfant avec la génétique parents’.29â € " 31 trouver une cause génétique avant l'accouchement peut aider à réduire le stress parental dans la période néonatale et accélérer les décisions concernant l'attribution de genre., Dans de tels cas, il n'y a pas de limite de temps serrée, et nous proposons de terminer l'analyse bien avant la livraison prévue.Troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal.

Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

, Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Premier contact par un professionnel moins expérimenté en Dsdlors de la plupart des lignes directrices actuelles commencent à partir du moment où une personne a été référée à L'équipe DSD1, 15 la ligne directrice néerlando-Flamande consacre un chapitre aux professionnels de la santé moins expérimentés en DSD car ils sont souvent les premiers à suspecter ou identifier une telle Mis à part le document D'Indyk,7 peu de conseils sont disponibles pour ces professionnels sur la façon d'agir dans une telle situation., Le chapitre de la directive néerlando-Flamande résume les différentes présentations cliniques qu'un DSD peut avoir et fournit des informations sur la façon de communiquer avec les parents et / ou les patients au sujet des résultats de l'examen physique, des enquêtes de première ligne et de la nécessité d'un renvoi rapide à un centre spécialisé pour une évaluation plus approfondie. Des exemples cliniques sont offerts pour illustrer certaines de ces situations récurrentes.

Les problèmes médicaux dans DSD peuvent être très difficiles, et l'impact social et psychologique est élevé., Pour les nouveau-nés avec des organes génitaux Ambigus, l'assignation sexuelle est une question urgente et cruciale, et il est obligatoire que les parents soient informés qu'il est possible de reporter l'enregistrement du sexe de leur enfant. Dans les cas où l'assignation sexuelle a déjà eu lieu, le message que le développement des gonades ou des organes génitaux est encore atypique est compliqué et pénible pour les patients et les parents ou les soignants. Une liste des coordonnées des centres DSD et des organisations de patients aux Pays-Bas et en Flandre est jointe à la directive néerlando-Flamande., La publication d'une telle liste, dans des lignes directrices ou en ligne, peut aider les professionnels de santé à trouver les centres de consultation les plus proches et fournir aux patients et aux organisations de patients un aperçu des centres où l'expertise est disponible.Calendrier et lieu des tests génétiques à l'aide de panneaux géniques basés sur NGS l'analyse diagnostique proposée pour les DSD 46,XX et 46,XY est présentée aux figures 2 et 3, respectivement.

Même avec les possibilités moléculaires en expansion rapide, Une histoire (familiale) et un examen physique restent les premières étapes essentielles du processus de diagnostic., Le dépistage biochimique et hormonal vise à étudier les électrolytes sériques, la fonction rénale et les axes hypothalamo-hypophyso-gonadique et hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Le dépistage échographique des reins et des organes génitaux internes, ainsi que l'établissement du sexe génotypique, devrait être accompli dans les 48 heures et compléter le diagnostic de base d'un enfant né avec des organes génitaux Ambigus.1 16 32 3346,XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

NGS, séquençage de nouvelle génération., CAH, hyperplasie congénitale des surrénales. AMH, hormone Anti-Méllérienne."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 2 46, XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

NGS, séquençage de nouvelle génération. CAH, hyperplasie congénitale des surrénales. AMH, hormone Anti-Méllérienne.46,XY troubles et les différences de sexe de développement (DSD) dans la période postnatale cadre.

Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.,"data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 3 46, XY troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

* SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile.

NGS, séquençage de nouvelle génération.Très récemment, un document de position européen a été publié en se concentrant sur le bilan génétique de DSD.,16 Il met en évidence les limites et les inconvénients des tests basés sur les NGS, qui comprennent la possibilité de manquer des variantes structurelles subtiles telles que les CNV et le mosaïcisme et le fait que les NGS ne peuvent pas détecter les défauts de méthylation ou d'autres changements épigénétiques.,16 28 31 l'analyse ciblée de L'ADN est préférable dans les cas où les études hormonales suggèrent un blocage dans la stéroïdogenèse (par exemple, déficit en 11-Î2-hydroxylase, déficit en 21-hydroxylase), ou dans le contexte d'une constellation clinique spécifique telle que la découverte souvent fortuite de structures Méwlériennes chez un garçon avec des organes génitaux externes normaux ou33 34 D'autres tests devraient également être envisagés en fonction des informations disponibles., Parfois, un simple écouvillon buccal pour L'analyse des poissons peut détecter la mosaïque XY / X chez un mâle présentant une hypospadias ou un développement gonadique asymétrique ou chez une femelle présentant peu ou pas de stigmates du syndrome de Turner et un profil de caryotypage moléculaire masculin normal ou un caryotype sanguin périphérique. Ces tests ciblés permettent d'éviter les découvertes fortuites et sont moins coûteux et plus rapides que l'analyse d'un grand panel basé sur L'end, bien que la différence de coût diminue rapidement.,Cependant, en raison de l'hétérogénéité génétique et phénotypique des conditions de DSD, les étapes suivantes les plus rentables dans la majorité des cas sont le séquençage de l'exome entier suivi d'une analyse par panel des gènes impliqués dans le développement et la fonction génitale ou l'analyse en trio d'un grand panel de gènes (comme un Mendéliome).16 35â € " 38 Le conseil génétique pré-test consiste à discuter du type d'information qui sera signalée aux patients ou aux parents et de la possibilité de détecter les UV, et le faible risque de découvertes accidentelles lors de l'analyse d'un panel DSD devrait être mentionné., Les laboratoires diffèrent également dans la classe de variantes qu'ils rapportent.39 selon notre expérience, la crainte de découvertes fortuites est une des principales raisons pour lesquelles certains parents s'abstiennent de procéder à des tests génétiques.Le moment de l'analyse du panel de gènes DSD est également important. Alors que certains patients ou parents préfèrent que toutes les procédures de diagnostic soient effectuées le plus tôt possible, d'autres ont besoin de temps pour réfléchir à l'information complexe liée à des tests génétiques plus étendus et à ses conséquences possibles., Si les parents ou les patients ne consentent pas à des tests génétiques basés sur un panel, l'analyse de gènes spécifiques, tels que WT1, devrait être envisagée le cas échéant compte tenu des conséquences cliniques si une mutation est présente (par exemple, la surveillance clinique de la fonction rénale et le dépistage de la tumeur de Wilms’ dans le cas Les gènes qui sont plus fréquemment impliqués dans DSD (par exemple, SRY, NR5A1) et qui correspondent aux caractéristiques cliniques et hormonales spécifiques chez un patient donné pourraient également être considérés pour le séquençage., L'analyse génétique ciblée peut également être préférée dans les centres situés dans des pays qui ne disposent pas des ressources ou des exigences techniques nécessaires pour effectuer des tests génétiques basés sur un panel D'end.

Par ailleurs, la participation de ces centres à des réseaux de collaboration internationaux peut leur permettre d'externaliser l'analyse génétique moléculaire à l'étranger.Les panels génétiques diffèrent d'un centre à l'autre et sont régulièrement mis à jour en fonction des progrès scientifiques. Une comparaison des panneaux de gènes DSD utilisés dans des études récentes peut être trouvée à https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 les panels actuellement utilisés dans les institutions coauthors’ peuvent être trouvés sur leurs sites Web respectifs. Compte tenu du rythme du changement, il est important d'envisager régulièrement de répéter l'analyse chez les patients atteints d'une DSD inexpliquée, par exemple, lorsqu'ils passent aux soins pour adultes ou lorsqu'ils passent d'un centre à un autre.

Cela s'applique également aux patients chez lesquels un diagnostic clinique n'a jamais été confirmé génétiquement., La Confusion peut survenir lorsque le diagnostic ne peut être confirmé ou lorsqu'une mutation est identifiée dans un gène différent, par exemple, NR5A1 chez une personne ayant un diagnostic clinique de PCSRA qui a d'autres conséquences pour les proches. Par conséquent, de nouveaux conseils génétiques devraient toujours accompagner de nouveaux efforts de diagnostic.Variantes de classe 3 et examens histopathologiquesles possibilités de diagnostic en évolution rapide soulèvent de nouvelles questions. Que rapportent les laboratoires?.

, Comment devrions-nous traiter les résultats fréquents de VUS principalement uniques ou de variants de classe 3 (recommandation ACMG) dans les nombreux gènes différents liés à la DSD dans le cadre du diagnostic?. La déclaration d'UV peut être une source d'incertitude pour les parents, mais le fait de ne pas déclarer ces variantes empêche d'autres études pour déterminer leur pathogénicité possible. Il peut également être difficile de prouver la pathogénicité de la variante, à la fois au niveau du gène et au niveau de la variante.,39 de plus, compte tenu de l'expression spécifique des gonades de certains gènes et du spectre phénotypique variable et de la pénétrance réduite, l'analyse de ségrégation n'est pas toujours informative.

Une variante de classe 3 qui ne correspond pas à la présentation clinique peut être sans rapport avec le phénotype observé, mais elle pourrait également représenter un phénotype nouvellement émergent. Ceci a été récemment démontré par l'identification de la mutation NR5A1, R92W, chez des individus avec 46, XX DSD testiculaire et ovotesticulaire.40 ce gène avait déjà été associé à 46, XY DSD., Dans les laboratoires de diagnostic, il n'y a généralement pas de capacité ou d'expertise pour mener des études fonctionnelles à grande échelle afin de déterminer la pathogénicité de ces UV uniques de classe 3 dans les différents gènes impliqués dans la DSD. La validation fonctionnelle de variants identifiés dans de nouveaux gènes peut être plus intéressante dans un contexte de recherche.

Cependant, pour les familles individuelles avec des UV dans des gènes DSD bien établis tels que AR ou HSD17B3, l'analyse fonctionnelle peut fournir un diagnostic confirmé qui implique pour les parents la possibilité de subir leur propre analyse D'ADN et d'estimer le risque génétique de leur propre progéniture future., Cela rend le suivi génétique important dans ces cas et démontre l'utilité des bases de données et des réseaux internationaux et la centralisation des études fonctionnelles des variantes génétiques afin de réduire les coûts et de maximiser l'expertise.Il en va de même pour la description histopathologique, l'évaluation du risque de tumeur des cellules germinales dans des formes spécifiques de DSD et la classification des échantillons gonadiques. Le risque de tumeur des cellules germinales est lié au type de DSD (entre autres facteurs), mais il est impossible de faire des estimations de risque dans des cas individuels.,41â € " 44 La Gonadectomie peut être indiquée dans les cas de gonades abdominales dysgénétiques à haut risque qui ne peuvent pas être placées dans une position superficielle stable (inguinale, labioscrotale) permettant une surveillance clinique ou radiologique, ou pour éviter la virilisation due à un déficit en 5-alpha réductase chez une fille de 46 ans avec une identité de genre féminine stable.45 l'examen pathologique des gonades DSD nécessite une expertise spécifique., Par exemple, la différenciation entre les anomalies bénignes des cellules germinales, telles que la maturation retardée et le développement (pré)malin des cellules germinales, est cruciale pour la prise en charge clinique, mais peut être très gênante.46 l'examen pathologique centralisé des échantillons de biopsie et de gonadectomie gonadiques dans un seul centre, ou un nombre restreint de centres, à l'échelle nationale peut aider à surmonter le problème de la classification non uniforme et s'est avéré réalisable aux Pays-bas et en Belgique., Nous pensons donc que l'évaluation et la classification uniformes des schémas de différenciation gonadique devraient également être abordées dans les lignes directrices sur la gestion des DSD.Les bases de données internationales sur les tissus gonadiques sont cruciales pour en apprendre davantage sur le risque de malignité dans différentes formes de DSD, mais elles ne sont fiables que si des critères uniformes de classification histologique sont strictement appliqués.,46 ces critères pourraient être intégrés dans de nombreux réseaux existants tels que le consortium I-DSD, le réseau de recherche translationnelle sur les troubles du développement sexuel, le réseau européen de référence sur les maladies urogénitales (eUROGEN), les actions EndoERN et COST.15â € " 17 47Communication lors de la transition des soins pédiatriques aux soins pour adultesles équipes pédiatriques et adultes doivent collaborer étroitement pour faciliter une transition bien organisée des soins pédiatriques aux soins spécialisés pour adultes.,15 48â € " 50 les deux équipes doivent échanger des informations de manière optimale et devraient considérer la transition comme un processus longitudinal plutôt qu'un moment fixe dans le temps. L'information adaptée à l'âge est essentielle à tous les âges, et un aperçu des sujets à discuter à chaque étape est décrit par Cools et al.15 le tableau 1 montre un exemple de la manière dont la transition peut être organisée.Voir ce tableau.

Tableau 1 Exemple de tableau de transition tel qu'utilisé dans la clinique DSD du Centre médical Erasmus le soutien psychologique et la fourniture continue d'informations restent importants pour les personnes atteintes D'une DSD à tous les âges.,15 22 en plus des informations fournies par les membres de L'équipe DSD, les familles et les patients peuvent bénéficier de ressources telles que des groupes de soutien et des informations disponibles sur internet.47 Il faut vérifier l'exactitude et l'exhaustivité des renseignements disponibles en ligne lorsqu'on oriente les patients et les parents vers des sites internet.Recommandations pour les actions futures la plupart des lignes directrices et des articles sur le diagnostic et la prise en charge de la DSD s'adressent aux spécialistes et ne sont publiés que dans des revues spécialisées ou sur des sites Web pour endocrinologues, urologues ou généticiens., Pourtant, il est nécessaire d'élaborer des lignes directrices destinées aux travailleurs de première ligne et de deuxième ligne qui résument les recommandations concernant les premières étapes cruciales de la gestion de la DSD. Ceux-ci devraient être publiés dans des revues médicales générales largement disponibles et en ligne, ainsi qu'une liste nationale des centres DSD., En outre, les centres D'experts devraient fournir une formation continue à tous ceux qui peuvent être impliqués dans l'identification des personnes atteintes d'un DSD afin de permettre à ces professionnels de la santé de reconnaître les organes génitaux atypiques, d'orienter rapidement les personnes atteintes d'un DSD et d'informer le patient et les parents de ce diagnostic et procedures.As la DSD continue d'être une condition rare, il faudra du temps pour évaluer les effets d'avoir une telle ligne directrice sur la préparation des travailleurs de santé de première ligne et de deuxième ligne à reconnaître les conditions de DSD., Une façon d'évaluer cela pourrait être l'élaboration et l'utilisation de questionnaires demandant aux patients, aux soignants et aux familles et aux médecins référents dans quelle mesure ils étaient satisfaits de la consultation médicale initiale et de l'orientation et ce qui pourrait être amélioré. Un ajout utile aux bases de données internationales existantes qui recueillent des informations sur les variations génétiques serait une liste de centres qui offrent des études fonctionnelles appropriées pour certains gènes, couvrant idéalement les gènes les plus fréquemment mutés (au minimum).,Les organisations de patients peuvent également jouer un rôle important en informant les patients sur les nouvelles stratégies et options diagnostiques ou thérapeutiques disponibles, et leur influence et leur rôle spécifique ont maintenant été reconnus et discutés dans plusieurs publications.17 47 cependant, il convient de garder à l'esprit que ces organisations ne représentent pas tous les patients, car un nombre important de patients et de parents ne sont pas membres d'une telle organisation.Les professionnels doivent fournir des soins médicaux optimaux basés sur des preuves bien établies, ou du moins sur un large consensus., Pourtant, tout ne peut pas être réglementé par des recommandations et des lignes directrices.

Les Options, les idées et les souhaits devraient être discutés ouvertement entre les professionnels, les patients et les familles dans le cadre de leur relation confidentielle. Cela permettra des soins holistiques hautement individualisés et adaptés aux besoins et aux attentes du patient. Une fois qu'ils sont bien informés de toutes les options disponibles, les parents et/ou les patients peuvent choisir ce qu'ils considèrent comme les soins optimaux pour leurs enfants ou eux-mêmes.,15 16conclusionla ligne directrice néerlando-Flamande aborde de manière unique certains sujets sous-représentés dans la littérature, ajoutant ainsi certains aspects clés à ceux abordés dans les documents de consensus et les lignes directrices récents.15–17 33 47au fur et à mesure que de plus en plus d'enfants atteints d'une DSD sont actuellement identifiés prénatalement, et que la littérature sur le diagnostic prénatal de la DSD reste rare20,21 nous proposons un algorithme de diagnostic prénatal et soulignons l'importance d'avoir un spécialiste prénatal impliqué ou collaborant avec les centresNous soulignons également qu'une bonne communication entre toutes les parties concernées est essentielle., Les professionnels devraient être bien informés sur les protocoles et la communication.

La Collaboration entre les centres est nécessaire pour optimiser les aspects des soins tels que l'interprétation uniforme de la pathologie gonadique et les tests fonctionnels des variants de classe 3 trouvés par les tests génétiques. Les lignes directrices peuvent fournir un cadre dans lequel les soins individualisés aux patients devraient être discutés avec toutes les parties prenantes.,Remerciements les auteurs souhaitent remercier les collègues des équipes de DSD pour leur contribution et leur lecture critique de la ligne directrice néerlando-Flamande. Amsterdam University Center (AMC et VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nimègue, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital.

Les auteurs tiennent à remercier Kate McIntyre d'avoir édité le manuscrit révisé et Tom De Vries Lentsch d'avoir fourni les chiffres en format PDF., Trois des auteurs de cette publication sont membres du réseau européen de référence pour les maladies endocriniennes rares € " Projet ID 739543.Introductionle cancer de l'endomètre est la malignité gynécologique la plus fréquente dans le monde développé.1 son incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies en raison du vieillissement de la population, de la diminution des hystérectomies pour les maladies bénignes et de l'épidémie d'obésité., Aux États-Unis, on estime que les femmes ont un risque de cancer de l'endomètre 1 sur 35 à vie, et contrairement aux cancers de la plupart des autres sites, la mortalité spécifique au cancer a augmenté d'environ 2% chaque année depuis 2008 en raison de l'augmentation rapide de l'incidence.2le cancer de l'endomètre a traditionnellement été classé en type I et type II en fonction de la morphologie.3 le sous-type le plus commun, le type I, est principalement composé de tumeurs endométrioïdes et est entraîné par des œstrogènes, provient d'un endomètre hyperplasique, se présente à un stade précoce et a un excellent taux de survie à 5 ans.,4 en revanche, le type II comprend les tumeurs non endométrioïdes, en particulier les sous-types séreux, carcinosarcomes et cellules claires, qui sont des tumeurs biologiquement agressives avec un mauvais pronostic qui sont souvent diagnostiquées à un stade avancé.5 les efforts récents ont porté sur un système de classification moléculaire pour une catégorisation plus précise des tumeurs de l'endomètre en quatre groupes avec des profils pronostiques distincts.6 7la majorité des cancers de l'endomètre résultent de l'interaction de facteurs familiaux, génétiques et liés au mode de vie., Deux syndromes héréditaires de prédisposition au cancer, le syndrome de Lynch et le syndrome de Cowden beaucoup plus rare, augmentent considérablement le risque de cancer de l'endomètre à vie, mais ceux-ci ne représentent qu'environ 3–5% des cas.8–10 ayant Premier ou deuxième degré parent(s) avec le cancer de l'endomètre ou colorectal augmente le risque de cancer de l'endomètre, bien qu'une grande étude européenne de jumeaux n'a pas réussi à démontrer un lien héréditaire forte.11 Les auteurs n'ont pas montré qu'il y avait une plus grande concordance chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, mais l'étude était basée sur un nombre relativement faible de cancers de l'endomètre., Lu et ses collègues ont signalé une association entre les polymorphismes mononucléotidiques communs (SNP) et le risque de cancer de l'endomètre, révélant le rôle potentiel des SNP dans l'explication d'une partie du risque dans les populations familiales et générales.12 Jusqu'à présent, de nombreux SNP ont été signalés pour modifier la susceptibilité au cancer de l'endomètre. Cependant, une grande partie de ce travail a précédé les études d'association à l'échelle du génome et est de qualité variable. La compréhension de la prédisposition génétique au cancer de l'endomètre pourrait faciliter l'évaluation personnalisée des risques en vue d'interventions ciblées de prévention et de dépistage.,13 selon les patients, les soignants et les professionnels de la santé, cette question de recherche est devenue la plus importante sans réponse dans le domaine du cancer de l'endomètre dans le cadre de notre partenariat D'établissement des priorités de la James Lind Womb Cancer Alliance.14 Il serait particulièrement utile pour les cancers de l'endomètre non endométrioïdes, pour lesquels l'âge avancé est jusqu'à présent le seul facteur prédictif.15nous avons donc procédé à un examen systématique complet de la littérature afin de fournir un aperçu de la relation entre les SNP et le risque de cancer de l'endomètre.

Nous avons compilé une liste des SNP les plus robustes associés au cancer de l'endomètre., Nous avons évalué l'applicabilité de ce panel de SNP avec un calcul théorique du score de risque polygénique (PRS). Nous avons également évalué de manière critique les méta-analyses portant sur les SNP les plus fréquemment rapportés dans MDM2. Enfin, nous avons décrit tous les SNP rapportés dans les gènes et les voies qui sont probablement impliqués dans la carcinogenèse et les métastases de l'endomètre.Méthodesnotre revue systématique suit les éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-Analyses (PRISMA) collaboration 2009 recommandations.

Le protocole enregistré est disponible via PROSPERO (CRD42018091907).,16stratégie de recherchenous avons effectué des recherches dans les bases de données Embase, MEDLINE et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via la plateforme Healthcare Databases Advanced Search (Hdas), de 2007 à 2018, afin d'identifier des études faisant état d'associations entre les polymorphismes et le risque de cancer de l'endomètre. Les mots clés, y compris les Termes MeSH (Medical Subject Heading) et les mots en texte libre, ont été recherchés dans les titres et les résumés., Les termes suivants ont été utilisés. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cellule carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single de nucléotides polymorphism”, “GWAS”, et “genome-wide association study/ies”.

Pas d'autres restrictions ont été appliquées. La recherche a été répétée avec des restrictions de temps entre 2018 et juin 2019 pour capturer toutes les publications récentes.,Critères d'admissibilitéles études ont été sélectionnées pour une évaluation en texte intégral s'il s'agissait d'articles primaires portant sur une relation entre le cancer de l'endomètre et les SNP. Le résultat de l'étude était soit l'augmentation ou la diminution du risque de cancer de l'endomètre par rapport aux témoins signalés comme un rapport de cotes (RO) avec des intervalles de confiance correspondants à 95% (IC 95%).Sélection de l'étudetrois examinateurs indépendants ont examiné tous les articles téléchargés sur une feuille de calcul de sélection développée par Helena VonVille.17 les désaccords ont été résolus par la discussion., Le score α de Chronbach’a été calculé entre les évaluateurs et a indiqué une cohérence élevée à 0,92.

Le contrôle de Case–, les études prospectives et rétrospectives, les études d'association à l'échelle du génome (GWAS), ainsi que les études de découverte et de validation ont été sélectionnés pour une évaluation en texte intégral. Les articles Non anglais, les éditoriaux, les résumés de conférences et les actes, les lettres et la correspondance, les rapports de cas et les articles de synthèse ont été exclus.Des études de gènes candidats avec au moins 100 femmes et des GWAS avec au moins 1000 femmes dans le bras case ont été sélectionnées pour assurer la fiabilité des résultats, comme expliqué par Spencer et al.,18 afin de construire un panel de 30 SNP maximum avec les preuves les plus fortes d'association, ceux avec les valeurs p Les plus fortes ont été sélectionnés. Pour les besoins d'un panel SNP, des articles utilisant de larges cohortes européennes ou multiethniques ont été sélectionnés.

Lorsque des populations qui se chevauchent ont été identifiées, l'étude la plus complète a été incluse.,Extraction et synthèse des donnéespour chaque étude, les données suivantes ont été extraites. ID SNP, localisation des gènes/chromosomes voisins, OR(95%  CI), valeur p, fréquence des allèles mineurs ou à effet (MAF/EAF), EA (allèle à effet) et OA (autre allèle), ajustement, ethnicité et ascendance, nombre de cas et de témoins, type de cancer de l'endomètre et type d'étude, y compris étude de découverte ou de validation et méta-analyse. Pour les estimations du risque, une préférence a été accordée à la plupart des résultats ajustés.

Pour les études de gènes candidats, une valeur standard de p<. 0.,05 a été appliqué et pour le GWAS, une valeur p de & LT. 5×10-8, indiquant une signification à l'échelle du génome, a été acceptée comme statistiquement significative.

Cependant, en raison du nombre limité de SNP dont les valeurs de p atteignent la signification à l'échelle du génome, ce seuil a ensuite été abaissé à ≪1Ã-10—5, ce qui a permis d'inclure des SNP marginalement significatifs. Comme le montrent Mavaddat et al, pour le cancer du sein, SNP qui tombent en dessous de la signification à l'échelle du génome peut encore être utile pour générer un PRS et améliorer les modèles.,19nous avons estimé la valeur potentielle d'un SRP sur la base des SNP les plus significatifs en comparant le risque prédit pour une femme avec un score de risque dans le top 1% de la distribution au risque prédit moyen. Les ORs et les MAF par allèle ont été tirés des publications et les erreurs types (SEs) pour les lnor ont été dérivées des IC publiés à 95%.

Le PRS a été supposé avoir une distribution normale, avec une moyenne de 2âˆ'Î2ipi et SE, σ, égale à √2âˆ'Î2i2pi(1âˆ'IPI), selon la distribution binomiale, où la somme est sur tous les SNP dans le score de risque., Par conséquent, le risque relatif (RR) comparant le 1% supérieur de la distribution à la moyenne est donné par exp(Z0.01σ), où Z est l'inverse de la distribution cumulative normale standard.Résultatsle diagramme de sélection des études est illustré à la figure 1. Au total, 453 articles de texte ont été évalués et, parmi ceux-ci, 149 articles répondaient à nos critères d'inclusion. Une étude a été exclue du tableau 1 pour avoir une population uniquement Asiatique, car cela rendrait plus difficile la comparaison avec le reste des résultats qui étaient tous des cohortes multiethniques ou caucasiennes, comme indiqué dans nos critères d'inclusion pour le panel SNP.,20 Tous les SNP sans IC à 95% ont également été exclus de toute analyse en aval.

De plus, les SNP en déséquilibre de liaison (r2 >0,2) les uns avec les autres ont été examinés, et parmi ceux en déséquilibre de liaison, le SNP avec la plus forte association a été signalé. Par allèle ORs ont été utilisés, sauf indication contraire.Voir ce tableau. Tableau 1 Liste des principaux SNP les plus susceptibles de contribuer au risque de cancer de l'endomètre identifié par l'examen systématique de la littérature récente21–25study sélection diagramme de flux., * Motifs.

Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association. Adapté de.

Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses. La déclaration PRISMA.

10.1371 / journal.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 Diagramme de sélection de L'étude., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association.

Adapté de. Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses.

La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6). E1000097.

Doi. 10.1371 / journal.pmed1000097.,Haut de la page SNPs associés au risque de cancer de l'endométrieà la suite d'une interprétation minutieuse des données, 24 SNPs indépendants avec les valeurs p Les plus faibles qui ont montré la plus forte association avec le cancer de l'endomètre ont été obtenus (tableau 1).21†" 25 ces SNP sont situés dans ou autour des gènes codant pour les facteurs de transcription, les régulateurs de croissance cellulaire et d'apoptose, et les enzymes impliquées dans la voie de la stéroïdogenèse. Tous les SNP présentés ici ont été rapportés sur la base D'un GWAS ou dans un cas, d'une étude d'association à l'échelle d'exome, et par conséquent aucun SNP provenant d'études de gènes candidats n'a été inscrit sur la liste., Ceci est en partie dû à la nature des GWAS plus importants fournissant des résultats plus complets et plus puissants que les études de gènes candidats.

De plus, une grande majorité des SNP rapportés par des études de gènes candidats ont été réfutées par la suite par des GWAS à grande échelle, comme dans le cas des variantes TERT et MDM2.26 27 l'exception à cette règle est le gène CYP19, où des études sur des gènes candidats ont rapporté une association entre des variantes de ce gène et le cancer de l'endomètre dans des populations asiatiques et européennes, et cette association a été confirmée plus récemment par des GWAS à grande échelle.,21 28â € " 30 en outre, un article récent rédigé par Oâ € ™Mara et ses collègues passé en revue le GWAS qui a identifié la plupart des SNP actuellement connus associés au cancer de l'endomètre.31La plupart des études présentées dans le tableau 1 sont des GWAS et la majorité d'entre elles concernaient de vastes populations européennes. Ceux qui avaient une cohorte multiethnique se composaient également principalement de larges populations européennes. Seulement quatre des variantes du tableau 1 sont situées dans des régions codantes d'un gène, ou dans des régions flanquantes régulatrices autour du gène., Ainsi, la plupart de ces variants ne devraient pas causer d'effets fonctionnels sur le gène ou la protéine résultante.

Une recherche eQTL utilisant le portail GTEx a montré que certains SNP sont significativement associés (P & LT. 0,05) à des niveaux de transcription modifiés des gènes respectifs dans divers tissus tels que la prostate (rs11263761), la thyroïde (rs9668337), l'hypophyse (rs2747716), le sein mammaire (rs882380) et le tissu testiculaire (rs2498794), comme le résume le tableau 2.,Voir ce tableau. Tableau 2 Liste des résultats eQTL pour le panel sélectionné de Snpsla seule variante pour laquelle il y avait une indication d'une association spécifique avec le cancer de l'endomètre Non endométrioïde était rs148261157 près du gène BCL11A.

L'allèle A de ce SNP avait une association modérément plus élevée dans le bras non endométrioïde (ou 1,64, 95%  CI 1,32 à 2,04. P=9,6 Ã-10—6) comparativement au bras endométrioïde (ou 1,25, 95% â € ‰CI 1,14 à 1,38. P=4,7 Ã-10-6).,Les récepteurs 21oestrogènes α et Î2 codés par ESR1 et ESR2, respectivement, ont été largement étudiés en raison du rôle supposé des œstrogènes dans le développement du cancer de l'endomètre.

Oâ € ™Mara et al ont signalé un plomb SNP (rs79575945) dans la région ESR1 qui était associé au cancer de l'endomètre (p=1,86 ×10-5).24 cependant, ce SNP n'a pas atteint la signification à l'échelle du génome dans un GWAS plus récent.21 aucune association statistiquement significative n'a été rapportée entre le cancer de l'endomètre et le SNPs dans la région du gène ESR2.AKT est un oncogène lié à la cancérogenèse de l'endomètre., Il est impliqué dans la voie de signalisation Pro-proliférative PI3K/AKT/mTOR pour inactiver l'apoptose et permettre la survie cellulaire. L'allèle A de rs2494737 et l'allèle G de rs2498796 ont été associés à une augmentation et à une diminution du risque de cancer de l'endomètre en 2016, respectivement.22 30 cependant, cette association n'a pas été reproduite dans un GWAS plus grand en 2018.21 néanmoins, compte tenu des indications fortes précédentes et de la base biologique qui pourrait expliquer la carcinogenèse de l'endomètre, nous avons décidé d'inclure une variante AKT1 (rs2498794) dans nos résultats.,Le PTEN est un gène suppresseur de tumeur multifonctionnel qui régule la voie de signalisation AKT/PKB et est couramment muté dans de nombreux cancers, y compris le cancer de l'endomètre.32 les mutations de la lignée germinale de la PTEN sont responsables du syndrome de Cowden, qui présente un risque à vie de cancer de l'endomètre pouvant atteindre 28%.9 Lacey et ses collègues ont étudié les SNP dans la région du gène PTEN. Cependant, aucun n'a montré de différences significatives de fréquence entre 447 cas de cancer de l'endomètre et 439 témoins d'ascendance européenne.Les mutations de 33KRAS sont connues pour être présentes dans le cancer de l'endomètre., Ceux-ci peuvent être activés par des niveaux élevés de KLF5 (activateur transcriptionnel).

Trois SNP ont été identifiés dans ou autour de KLF5 qui sont associés au cancer de l'endomètre. L'allèle G de rs11841589 (ou 1,15, 95%  CI 1,11 à 1,21. P=4,83 ×10-11), l'allèle A de rs9600103 (ou 1,23, 95%  CI 1,16 à 1,30.

P=3,76 ×10-12) et l'allèle C de rs7981863 (ou 1,16, 95%  CI 1,12 à 1,20. P=2,70 ×10-17) ont tous été trouvés associés à une cancer de l'endomètre dans les grandes cohortes européennes.,21 30 34 Il est intéressant de noter que ces SNP ne sont pas indépendants, et donc ils marquent très probablement la même variante causale.La famille des proto-oncogènes MYC codent pour des facteurs de transcription qui régulent la prolifération cellulaire, ce qui peut contribuer au développement du cancer s'il est dérégulé. La récente GWAS de Oâ € ™Mara et al ont rapporté trois SNP dans la région MYC qui ont atteint une signification à l'échelle du génome avec des valeurs p conditionnelles atteignant au moins 5Ã-10†" 8.,35pour tester l'utilité de ces SNP en tant que marqueurs prédictifs, nous avons conçu un calcul théorique du PRS en utilisant les log ORs et EAFs par SNP à partir des données publiées.

Les résultats ont été très encourageants avec un RR de 3,16 pour le 1% supérieur par rapport à la moyenne, en utilisant tous les SNP supérieurs présentés dans les tableaux 1 et 2.09 lorsque l'on utilise seulement les SNP qui ont atteint une signification à l'échelle du génome (y compris AKT1).Controverse entourant la variante de MDM2 SNP309MDM2 régule négativement le gène suppresseur de tumeur TP53, et en tant que tel, a été largement étudié en relation avec son rôle potentiel dans la prédisposition au cancer de l'endomètre., Notre recherche a identifié six études originales de L'association entre MDM2 SNP rs2279744 (également appelé SNP309) et le cancer de l'endomètre, qui ont toutes trouvé un risque accru statistiquement significatif par copie de l'allèle G. Deux autres études originales ont été identifiées grâce à notre évaluation en texte intégral. Cependant, celles-ci n'ont pas été incluses ici car elles ne répondaient pas à nos critères d'inclusion, l'une en raison de la petite taille de l'échantillon, l'autre en raison de l'étude du statut rs2279744 dépendant d'un autre SNP.36 37 malgré cela, les deux études ont été décrites dans de multiples méta-analyses énumérées au tableau 3., Différentes permutations de ces huit études originales apparaissent dans au moins huit méta-analyses publiées.

Cependant, même la plus grande méta-analyse contenait & LT. 2000 cas (tableau 3)38voir ce tableau. Tableau 3 caractéristiques des études qui ont examiné MDM2 SNP rs2279744en comparaison, un GWAS comprenant près de 13 000 cas n'a trouvé aucune preuve d'une association avec OR et IC 95% correspondant de 1,00 (0,97 à 1,03) et une valeur p de 0,93 (communication personnelle).,21 néanmoins, nous ne pouvons pas exclure complètement un rôle des variantes MDM2 dans la prédisposition au cancer de l'endomètre, car les études sur les gènes candidats ont rapporté des effets plus importants chez les Asiatiques, alors que les GWAS contenaient principalement des participants d'ascendance européenne.

Il est également suggéré que la variante SNP309 est en déséquilibre de liaison avec une autre variante, SNP285, qui confère un opposé effect.It il convient de noter que la fréquence de L'haplotype SNP285C/SNP309G a été observée chez jusqu'à 8% des Européens, ce qui nécessite une correction de L'effet confusionnel du SNP285C dans les études européennes.,39 cependant, mis à part une étude menée par Knappskog et al, aucune autre étude incluant les méta-analyses corrigées pour l'effet confondant de SNP285.40 parmi les études présentées dans le tableau 3, Knappskog et al (2012) ont rapporté qu'après correction pour SNP285, la RO pour l'association de cet haplotype avec le cancer de l'endomètre était beaucoup plus faible, Malheureusement, les méta-analyses qui ont synthétisé Knappskog et al (2012), dans le cadre de leur analyse, n'ont pas corrigé le SNP285C dans les études européennes incluses.,38 41 42 Il est également préoccupant que deux méta-analyses utilisant les mêmes articles primaires n'aient pas rapporté le même résultat, dans deux cas.38 42â € " 44discusioncet article représente l'examen systématique le plus complet à ce jour, en ce qui concerne l'évaluation critique des preuves disponibles de variants communs à faible pénétrance impliqués dans la prédisposition au cancer de l'endomètre. Nous avons identifié les SNP les plus robustes dans le contexte du risque de cancer de l'endomètre. Parmi celles-ci, seulement 19 étaient significatives à l'échelle du génome et cinq autres étaient considérées comme marginalement significatives., Le plus grand GWAS mené dans ce domaine a été la découverte-et méta-GWAS par Oâ € ™Mara et al, qui a utilisé 12â € ‰096 cas et 108â € ‰979 contrôles.21 malgré l'inclusion de tous les GWAS publiés et d'environ 5000 nouveaux cas génotypés, le nombre total n'a pas atteint le niveau actuellement disponible pour d'autres cancers courants tels que le cancer du sein.

Par exemple, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) représente bien plus de 200 000 personnes avec plus de la moitié étant des cas, et a abouti à l'identification de ~170 SNPs par rapport au cancer du sein.,19 45 un total de 313 SNP incluant des imputations ont ensuite été utilisés pour calculer un SRP pour le cancer du sein.19 par conséquent, des efforts supplémentaires devraient être déployés pour recruter plus de patients, avec des données cliniques phénotypiques approfondies afin de permettre des ajustements pertinents et des analyses de sous-groupes pour une meilleure précision.Une étude pré-imprimée récente de Zhang et de ses collègues a examiné la polygénicité et le potentiel de prédiction du risque basée sur le SNP pour 14 cancers communs, y compris le cancer de l'endomètre, en utilisant des données de niveau sommaire disponibles à partir d'ensembles de données d'ascendance européenne.,46 ils ont estimé qu'il y avait un peu plus de 1000 SNP indépendants de sensibilité au cancer de l'endomètre, et qu'un PRS comprenant tous ces SNP aurait une aire sous la courbe récepteur-opérateur de 0,64, semblable à celle prévue pour le cancer de l'ovaire, mais inférieure à celle des autres cancers de l'étude., La modélisation dans l'article suggère qu'un cancer de l'endomètre GWAS double de la taille de la plus grande étude actuelle serait en mesure d'identifier la susceptibilité SNP ensemble expliquant 40% de la variance génétique, mais que pour expliquer 75% de la variance génétique, il serait nécessaire d'avoir un GWAS comprenant près de 150 000 cas et témoins, bien au-delà de ce qui est actuellement possible.,Nous avons constaté que la littérature se compose principalement d'études de gènes candidats avec de petites tailles d'échantillons, de méta-analyses signalant des résultats contradictoires malgré l'utilisation du même ensemble d'articles primaires, et de multiples rapports de SNP significatifs qui n'ont pas été validés par des GWAS plus importants. Les études de gènes candidats étaient en effet la technique la plus utile et la moins coûteuse disponible jusqu'au milieu et à la fin des années 2000., Cependant, un manque de reproductibilité (en particulier en raison de la stratification des populations et du biais de déclaration), l'incertitude des associations signalées et des taux de fausses découvertes considérablement élevés rendent ces études beaucoup moins appropriées dans l'ère post-GWAS. Contrairement à l'approche du gène candidat, les GWA ne nécessitent pas de connaissances préalables, de sélection de gènes ou de SNP, et fournissent de grandes quantités de données.

En outre, tant le processus de génotypage que les phases d'analyse des données sont devenues moins chères, notamment en raison de la mise à disposition d'outils de pré-phasage et d'imputation plus rapides et en libre accès.,Il ressort clairement du tableau 1 que certains SNP ont été signalés avec un large IC de 95%, ce qui peut être directement attribué à la petite taille des échantillons, en particulier lorsque l'on limite les cas à l'histologie non endométrioïde seulement, à un faible EAF ou à une mauvaise qualité d'imputation. Ainsi, ces données devraient être interprétées avec prudence. De plus, la plupart des SNP rapportés par des études de gènes candidats n'ont pas été détectés par le plus grand GWAS à ce jour menée par O’Mara et al.21 toutefois, cela ne signifie pas nécessairement que la possibilité que ces SNP soient pertinents devrait être complètement écartée., De plus, des méta-analyses ont été tentées pour d'autres variantes.

Cependant, celles-ci n'ont montré aucune association statistiquement significative et beaucoup présentaient une forte hétérogénéité entre les études respectives (données non montrées). De plus, comme de nombreuses études ont utilisé le même ensemble de cas et/ou de témoins, il n'a pas été possible de mener une méta-analyse pour un bon nombre de SNP. Il est donc sans équivoque que la littérature regorge de nombreuses études de petits gènes candidats et de données contradictoires.

Cela rend particulièrement difficile la détection de nouveaux SNP et la réalisation de méta-analyses significatives.,Nous avons trouvé des preuves convaincantes pour 19 variants qui indiquaient l'association la plus forte avec le cancer de l'endomètre, comme le montre le tableau 1. Les associations entre le cancer de l'endomètre et les variantes dans ou autour de HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF et EIF2AK trouvées dans les GWAS antérieures ont ensuite été répliquées dans les GWAS les plus récentes et les plus importantes. Ces SNP ont montré un potentiel prometteur dans un PRS théorique que nous avons conçu sur la base de données publiées.

En utilisant uniquement les 24 SNP significatifs à l'échelle du génome, on prévoit que les femmes dont le SRP se situe dans le premier 1% de la distribution présentent un risque de cancer de l'endomètre 3.16 et 2.,09 fois plus élevé que le risque moyen, respectivement.Cependant, l'importance de ces variants et la pertinence des gènes proches dans un contexte fonctionnel ou biologique sont difficiles à évaluer. La régulation du promoteur à longue distance par les activateurs peut masquer le gène cible véritable. En outre, les exhausteurs ne bouclent souvent pas le gène le plus proche, ce qui complique davantage la pertinence du ou des gènes voisins pour un hit GWAS.

Afin d'élucider les gènes cibles candidats biologiquement pertinents dans le cancer de L'endomètre, O’Mara et al se sont penchés sur la boucle de chromatine associée au promoteur en utilisant une approche moderne Hoquip.,47 Les auteurs ont utilisé des lignées cellulaires endométriales normales et tumorales pour cette analyse qui a montré un enrichissement significatif pour l'héritabilité du cancer de l'endomètre, avec 103 gènes cibles candidats identifiés dans les 13 loci de risque identifiés par les plus grands GWAS ECAC. Les gènes notables identifiés ici étaient CDKN2A et WT1, et leurs homologues antisens. Le premier était proche de rs1679014 et le second de rs10835920, comme le montre le tableau 1.

De plus, sur les 36 gènes cibles candidats, 17 ont été régulés à la baisse, tandis que 19 ont été régulés à la hausse dans les tumeurs de l'endomètre.,Les auteurs ont également étudié le chevauchement entre les 13 loci de risque de cancer de l'endomètre et les variantes top eQTL pour chaque gène cible.47 dans le sang total, des deux SNP de plomb particuliers, rs8822380 à 17q21. 32 était un haut eQTL pour SNX11 et HOXB2, tandis que rs937213 à 15q15. 1 était un haut eQTL pour SRP14.

Dans la tumeur de l'endomètre, rs7579014 à 2p16. 1 s'est avéré être un eQTL supérieur pour BCL11A. Ceci est particulièrement intéressant parce que BCL11A était le seul gène voisin/candidat qui avait une association GWAS rapportée dans les sous-types endométrioïdes et non endométrioïdes., L'étude a examiné les interactions protéiniques entre les facteurs de cancer de l'endomètre et les produits géniques cibles candidats.

Des interactions significatives ont été observées avec TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 et KRAS, entre autres. Enfin, lorsque 103 gènes candidats cibles et 387 protéines ont été combinés ensemble, 462 voies se sont révélées significativement enrichies. Beaucoup d'entre eux sont liés à la régulation génique, au cancer, à l'obésité, à l'insulinémie et à l'exposition aux œstrogènes.

Cette étude a clairement montré une pertinence biologique potentielle pour certains des SNP signalés par les GWAS de la CEAC en 2018.,La plupart des études plus importantes ont utilisé des cohortes composées principalement de femmes d'origine européenne large. Par conséquent, il existe des données négligeables pour les autres groupes ethniques, en particulier Les Femmes Africaines. Cette situation est aggravée par le manque de données génotypiques de référence disponibles pour l'analyse comparative, ce qui rend plus difficile la recherche sur des groupes ethniques autres que les Européens.

Cela pose un problème pour l'élaboration de modèles de prédiction du risque qui sont tout aussi précieux et prédictifs pour toutes les populations. Ainsi, nos résultats sont également d'une applicabilité limitée aux populations non européennes.,De plus, étant donné que les cas non endométrioïdes représentent une faible proportion (~20%) de tous les cas de cancer de l'endomètre, des cohortes beaucoup plus importantes sont nécessaires pour détecter tout signal réel de tumeurs non endométrioïdes. La plupart des études évaluées ont porté sur les sous-types de cancer de l'endomètre global/mixte ou sur l'histologie endométrioïde, et celles qui ont examiné les associations de variantes avec l'histologie non endométrioïde étaient peu susceptibles d'avoir assez de puissance pour détecter un signal ayant une signification statistique., Ceci est particulièrement préoccupant parce que les sous-types Non endométrioïdes sont des tumeurs biologiquement agressives avec un pronostic beaucoup plus faible qui contribuent de manière disproportionnée à la mortalité due au cancer de l'endomètre.

Il est particulièrement important que les tentatives visant à améliorer la détection précoce et la prévention du cancer de l'endomètre se concentrent principalement sur l'amélioration des résultats de ces sous-types., Il est également intéressant de noter que, malgré le changement actuel vers une classification moléculaire du cancer de l'endomètre, la plupart des études ont utilisé le système de classification classique globale de Bokhman’, type I par rapport au type II, ou aucun système de classification histologique du tout. Par conséquent, il est important de créer et de suivre un système de classification standardisé et complet pour signaler les sous-types de tumeurs pour les études futures.Cette étude a compilé et présenté les informations disponibles pour une variante SNP309 largement étudiée, mais non prouvée dans de grands ensembles de données, dans MDM2., Actuellement, il n'existe aucune preuve convaincante d'une association entre cette variante et le risque de cancer endométrial. De plus, de toutes les études, une seule a tenu compte de l'effet opposé d'une variante proche SNP285 dans leurs analyses.

Ainsi, nous concluons que jusqu'à confirmation par un GWAS suffisamment grand, cette variante ne devrait pas être considérée comme significative pour influencer le risque de cancer de l'endomètre et donc pas incluse dans un PRS. Cela est également vrai pour la majorité des SNP rapportés dans les études de gènes candidats, car les chiffres sont loin d'être capables de détecter des signaux authentiques.,Cette revue systématique présente les preuves les plus récentes des variantes de susceptibilité au cancer de l'endomètre, soulignant la nécessité d'autres études à grande échelle pour identifier plus de variantes d'importance, et la validation de ces associations. Jusqu'à ce que les données de cohortes plus grandes et plus diverses soient disponibles, les 24 principaux SNP présentés ici sont les variantes génétiques les plus robustes qui affectent le risque de cancer de l'endomètre., Les effets multiplicatifs de ces SNP pourraient être utilisés dans un PRS pour permettre de développer des modèles personnalisés de prédiction du risque pour des interventions ciblées de dépistage et de prévention pour les femmes les plus à risque de cancer de l'endomètre..

Symbicort wiki

Une quatrième vague de l'épidémie d'opioïdes est à venir, un expert national sur la consommation symbicort wiki de drogues et la politique a déclaré lors d'une table ronde virtuelle cette semaine organisée par le comté de Berkshire, Massachusetts, le Bureau du procureur du District et le Berkshire Opioid Addiction Prevention Collaborative.Dr., Daniel Ciccarone, professeur de médecine familiale et communautaire à L'Université de Californie, San Francisco (UCSF) école de médecine, a déclaré la prochaine vague dans le country’d'urgence de santé opioïde se concentrera sur les stimulants comme la méthamphétamine et la cocaïne, et les combinaisons de drogues où les stimulants sont utilisés conjointement avec les opioïdes.“ sur l'utilisation de la méthamphétamine est de retour, et c’est de retour est un grand moment,” dit Ciccarone, dont les recherches les plus récentes ont porté sur la consommation d'héroïne.,Auparavant, les responsables avaient dit qu'il y avait trois vagues de l'épidémie d'opioïdes – la première étant des pilules d'ordonnance, la seconde étant l'héroïne, et la troisième étant des drogues synthétiques, comme le fentanyl.Maintenant, Ciccarone a dit, ce que l'application de la loi fédérale et les experts médicaux voient est une augmentation de l'utilisation de stimulants, en particulier les méthamphétamines.L'augmentation des décès dus aux stimulants peut être attribuée à un certain nombre de causes. L'augmentation de l'offre, à la fois importés et produits au pays, ainsi que l'augmentation de la puissance drugs’.,“Meth’s de la pureté et de la puissance symbicort wiki a augmenté à des niveaux historiques,” dit-il. €œAs de 2018, we’ve a atteint invisible hauteurs de 97 pour cent de la puissance et de 97% de pureté.

Dans un monde prohibitionniste, nous ne devrions pas voir une symbicort wiki telle qualité. C'est presque une qualité pharmaceutique."de plus, les experts en application de la loi et en santé publique comme Ciccarone constatent une augmentation de la co-utilisation de stimulants avec des opioïdes, a-t-il déclaré., Les Speedballs, la cocaïne mélangée à de l'héroïne et les goofballs, les méthamphétamines utilisées avec de l'héroïne ou du fentanyl, sont de plus en plus fréquents du Midwest aux Appalaches et en Nouvelle-Angleterre, a-t-il déclaré.Les responsables fédéraux de l'application de la loi recommandent aux communautés locales de se préparer à la hausse imminente des drogues illégales qui symbicort wiki pénètrent dans leurs communautés.“Some les gens vont utiliser les deux en même temps, mais certains peuvent les utiliser dans une combinaison régulièrement,” dit-il.  € œThey peut utiliser meth le matin pour aller au travail, et utiliser l'héroïne la nuit pour descendre.,"la co-utilisation, at-il dit, était une réponse organique à l'épidémie de surdose de fentanyl.â € œSome des choses que nous avons entendu ⦠/ est que la méthamphétamine est populairement interprétée comme aidant à diminuer l'utilisation de l'héroïne et du fentanyl.

Aider à symbicort wiki l'héroïne retirer les symptômes et aider à overdoses d'héroïne,  € ™ il a dit.  € œWe a débattu pendant de symbicort wiki nombreuses années que les gens utilisaient des stimulants pour inverser les surdoses â € " weâ € ™re entendre à nouveau.”“Supply est en place, la pureté est en place, le prix est bas,” dit-il.  € œWe savoir de l'économie que lorsque les modèles de drogue vont dans cette direction, l'utilisation augmente.,"Ciccarone a dit qu'il ne devrait pas y avoir de décès à cause des stimulants, mais que l'héroïne/fentanyl est l'élément mortel de l'équation.Ses recommandations aux communautés n'étaient pas de paniquer, mais de réduire la stigmatisation entourant la consommation de drogues afin d'influer sur le changement.

En outre, a-t-il dit, les politiques symbicort wiki devraient se concentrer sur la réduction. Réduction de l'offre, réduction de la symbicort wiki demande et réduction des risques. Mais ne pas se concentrer sur un seul médicament.En outre, il a déclaré qu'en abordant les problèmes au sein des communautés et en guérissant les communautés socialement, économiquement et spirituellement, les communautés peuvent commencer à réduire la demande.,“We’ai à réparer les fissures dans notre société, parce que les médicaments tombent dans les mailles du filet,” dit-il.Shutterstock U.

S. Rep. Annie Kuster (D-NH) a récemment tenu deux tables rondes virtuelles sur la façon dont anti inflammatory drugs a affecté l'industrie des soins de santé du New Hampshire’.â € œThe santé et la crise économique causée par anti inflammatory drugs a créé des défis importants pour les soins de santé Granite State, La santé mentale, et les fournisseurs de traitement de la consommation de substances — dans le même temps, nous constatons une augmentation de la toxicomanie et la maladie mentale à travers le New Hampshire, â € ™ Kuster dit., â € œde la transition vers les soins de télésanté et les annulations de procédures électives à un manque d'équipement de protection individuelle et les besoins croissants de santé de nos communautés  € " les fournisseurs ont surmonté une multitude d'obstacles en raison de anti inflammatory drugs au cours des derniers mois.

J'ai été heureux d'entendre parler de ces Staters de granit qui travaillent dur, dont les idées continueront à guider mon travail au Congrès alors que nous réagissons à cette pandémie. Iâ € ™m engagé à faire en sorte que les communautés à travers le New Hampshire peuvent accéder en toute sécurité les soins et le traitement qu'ils méritent.,la première table ronde s'est penchée sur les troubles liés à la consommation de substances et la santé mentale.La deuxième table ronde virtuelle a été l'occasion pour les fournisseurs de soins de santé de parler de leurs défis en milieu de travail pendant la pandémie. Kuster est la fondatrice et la coprésidente du groupe de travail bipartite sur les opioïdes, qui a tenu une discussion virtuelle en juin sur la crise des opioïdes et la pandémie.Shutterstock les taux de prescription D'opioïdes pour la chirurgie ambulatoire du genou varient à l'échelle nationale, selon une étude récemment publiée dans BMJ Open., “We trouvé des niveaux massifs de variation dans la proportion de patients qui sont prescrits opioïdes entre les états, même après ajustement pour les nuances de la procédure et les différences dans les caractéristiques des patients,€™a déclaré le Dr M.

Kit Delgado, auteur principal de l'étude et professeur adjoint de Médecine D'urgence et D'épidémiologie à la Perelman School Of Medicine à L'Université de Pennsylvanie.  € œWeâ € ™ai également vu que le nombre moyen de pilules prescrites était extrêmement élevé pour les procédures ambulatoires de ce type, en particulier pour les patients qui n'avaient pas pris d'opioïdes avant la chirurgie.,les chercheurs ont examiné les réclamations d'assurance pour près de 100 000 patients ayant subi une chirurgie arthroscopique du genou entre 2015 et 2019 et n'ayant pas utilisé de prescriptions d'opioïdes au cours des six mois précédant la chirurgie.Dans les trois jours suivant une intervention, 72% des patients ont rempli une ordonnance d'opioïdes. Des taux élevés de prescription ont été observés dans les régions du Midwest et des Rocheuses.

Les côtes avaient des taux plus bas.À l'échelle nationale, la concentration moyenne sur ordonnance était équivalente à 250 milligrammes de morphine sur cinq jours., C'est le seuil pour un risque accru de décès par surdose d'opioïdes, selon les Centers for Disease Control and Prevention.Shutterstock Le secrétaire américain au travail Eugene Scalia a octroyé près de 20 millions de dollars à quatre États fortement touchés par la crise des opioïdes, a annoncé jeudi le Ministère du travail., Le Département des opportunités économiques de la Floride, le département du travail du Maryland, le Département des services à L'emploi et à la famille de L'Ohio et le département du développement de la main-d'œuvre du Wisconsin ont reçu l'argent dans le cadre du DOL’s “Support to Communities. Fostering Opioid Recovery through Workforce Development L'argent servira à recycler les travailleurs dans les régions où les taux de troubles liés à la consommation de substances sont élevés., Lors d'une conférence de presse à Piketon, Ohio, Scalia a déclaré que le DOL avait attribué Ohio’Département de L'emploi et des services à la famille 5 millions $pour aider les communautés dans le sud de L'Ohio à lutter contre la crise des opioïdes dans ce domaine. Le financement de cette administration représente l'engagement continu de cette administration à servir ceux qui en ont le plus besoin, a déclaré le Secrétaire adjoint à L'emploi et à la formation John Pallasch.

 € œThe U. S. Department of Labor prend une position ferme pour soutenir les personnes et les communautés touchées par la crise.,les bénéficiaires utiliseront les fonds pour collaborer avec des partenaires communautaires, tels que les employeurs, les conseils de développement de la main-d'œuvre locale, les centres de traitement et de rétablissement, les responsables de l'application de la loi, les organisations communautaires confessionnelles et autres, pour aborder les effets économiques de l'abus de substances, de la consommation d'opioïdes, de laShutterstock CVS Health a terminé l'installation de la technologie sûre à retardement dans tous les 446 emplacements du Massachusetts dans le cadre de ses initiatives visant à réduire l'abus et le détournement des médicaments d'ordonnance dans le Massachusetts, la société a annoncé jeudi., Les coffres-forts visent à prévenir les vols de médicaments contenant des substances contrôlées, comme l'oxycodone et l'hydrocodone, en retardant électroniquement le temps qu'il faut aux employés de la pharmacie pour ouvrir le coffre-fort où ces médicaments sont entreposés.La société a également annoncé qu'elle avait ajouté 50 nouvelles unités d'élimination des médicaments dans certains magasins à travers le Massachusetts.

Ces unités rejoignent 106 unités d'élimination sécurisée précédemment installées dans des sites CVS à travers l'état et 43 autres unités précédemment données aux organismes D'application de la loi du Massachusetts., La société prévoit d'installer six autres unités dans les magasins d'ici la fin de l'année€ alors que notre pays et notre entreprise se concentrent sur le traitement anti inflammatory drugs, les tests et d'autres mesures pour prévenir la transmission communautaire du symbicort, l'utilisation abusive des médicaments d'ordonnance reste un défi permanent dans le Massachusetts et ailleurs qui mérite notre attention continue, a déclaré John Hering, Directeur Régional de CVS Health.  € œthes mesures pour réduire le vol et le détournement des médicaments opioïdes apportent une sécurité accrue à nos magasins et plus d'options d'élimination pour nos communautés.,en 2015, CVS a mis en œuvre une technologie sûre retardée dans les pharmacies CVS à travers Indianapolis en réponse au volume élevé de vols de pharmacies dans cette ville. La société a vu une baisse de 70 pour cent des vols de pharmacie dans les magasins où les coffres-forts retardés ont été installés.

Depuis lors, la société a installé 4 760 coffres-forts retardés dans 15 États et le District de Columbia et a vu une baisse de 50 pour cent des vols de pharmacies dans ces régions., La société a déclaré qu'elle ajouterait 1 000 unités supplémentaires d'élimination des médicaments en magasin aux 2 500 unités qu'elle possède actuellement dans les pharmacies CVS à l'échelle nationale. Les unités permettent aux clients de déposer les ordonnances inutilisées dans un endroit sûr pour leur élimination afin d'éviter que ces médicaments ne soient mal utilisés. Les magasins CVS qui n'offrent pas d'unités d'élimination des médicaments offrent à tous les clients de remplir pour la première fois des ordonnances d'opioïdes avec des paquets DisposeRX qui décomposent efficacement les médicaments inutilisés en un gel biodégradable pour une élimination sûre à la poubelle à la maison..

Une quatrième vague de l'épidémie d'opioïdes est à venir, un expert national sur la consommation de drogues et la politique a déclaré lors d'une table ronde virtuelle cette semaine organisée par le comté de Berkshire, Massachusetts, le Bureau du procureur du District et le Berkshire Opioid Addiction Prevention Collaborative.Dr., Daniel Ciccarone, professeur de médecine familiale et communautaire à L'Université de Californie, San Francisco (UCSF) école de médecine, a déclaré la prochaine vague dans le country’d'urgence de santé opioïde se concentrera sur les stimulants comme la méthamphétamine et la cocaïne, et les combinaisons de drogues où les stimulants sont utilisés conjointement avec les opioïdes.“ sur l'utilisation de la méthamphétamine est de retour, et c’est de retour est un grand moment,” dit Ciccarone, dont les recherches les plus récentes acheter symbicort avec ordonnance ont porté sur la consommation d'héroïne.,Auparavant, les responsables avaient dit qu'il y avait trois vagues de l'épidémie d'opioïdes prix symbicort 200mcg – la première étant des pilules d'ordonnance, la seconde étant l'héroïne, et la troisième étant des drogues synthétiques, comme le fentanyl.Maintenant, Ciccarone a dit, ce que l'application de la loi fédérale et les experts médicaux voient est une augmentation de l'utilisation de stimulants, en particulier les méthamphétamines.L'augmentation des décès dus aux stimulants peut être attribuée à un certain nombre de causes. L'augmentation de l'offre, à prix symbicort 200mcg la fois importés et produits au pays, ainsi que l'augmentation de la puissance drugs’.,“Meth’s de la pureté et de la puissance a augmenté à des niveaux historiques,” dit-il. €œAs de 2018, we’ve a atteint invisible hauteurs de 97 pour cent de la puissance et de 97% de pureté.

Dans un monde prohibitionniste, nous ne devrions pas voir une telle qualité prix symbicort 200mcg. C'est presque une qualité pharmaceutique."de plus, les experts en application de la loi et en santé publique comme Ciccarone constatent une augmentation de la co-utilisation de stimulants avec des opioïdes, a-t-il déclaré., prix symbicort 200mcg Les Speedballs, la cocaïne mélangée à de l'héroïne et les goofballs, les méthamphétamines utilisées avec de l'héroïne ou du fentanyl, sont de plus en plus fréquents du Midwest aux Appalaches et en Nouvelle-Angleterre, a-t-il déclaré.Les responsables fédéraux de l'application de la loi recommandent aux communautés locales de se préparer à la hausse imminente des drogues illégales qui pénètrent dans leurs communautés.“Some les gens vont utiliser les deux en même temps, mais certains peuvent les utiliser dans une combinaison régulièrement,” dit-il.  € œThey peut utiliser meth le matin pour aller au travail, et utiliser l'héroïne la nuit pour descendre.,"la co-utilisation, at-il dit, était une réponse organique à l'épidémie de surdose de fentanyl.â € œSome des choses que nous avons entendu ⦠/ est que la méthamphétamine est populairement interprétée comme aidant à diminuer l'utilisation de l'héroïne et du fentanyl.

Aider à l'héroïne retirer prix symbicort 200mcg les symptômes et aider à overdoses d'héroïne,  € ™ il a dit.  € œWe a débattu pendant de nombreuses années que les gens utilisaient des stimulants pour inverser les surdoses â € " weâ € ™re entendre à nouveau.”“Supply est en prix symbicort 200mcg place, la pureté est en place, le prix est bas,” dit-il.  € œWe savoir de l'économie que lorsque les modèles de drogue vont dans cette direction, l'utilisation augmente.,"Ciccarone a dit qu'il ne devrait pas y avoir de décès à cause des stimulants, mais que l'héroïne/fentanyl est l'élément mortel de l'équation.Ses recommandations aux communautés n'étaient pas de paniquer, mais de réduire la stigmatisation entourant la consommation de drogues afin d'influer sur le changement.

En outre, a-t-il dit, les politiques devraient se prix symbicort 200mcg concentrer sur la réduction. Réduction de l'offre, réduction de la demande et réduction prix symbicort 200mcg des risques. Mais ne pas se concentrer sur un seul médicament.En outre, il a déclaré qu'en abordant les problèmes au sein des communautés et en guérissant les communautés socialement, économiquement et spirituellement, les communautés peuvent commencer à réduire la demande.,“We’ai à réparer les fissures dans notre société, parce que les médicaments tombent dans les mailles du filet,” dit-il.Shutterstock U.

S. Rep. Annie Kuster (D-NH) a récemment tenu deux tables rondes virtuelles sur la façon dont anti inflammatory drugs a affecté l'industrie des soins de santé du New Hampshire’.â € œThe santé et la crise économique causée par anti inflammatory drugs a créé des défis importants pour les soins de santé Granite State, La santé mentale, et les fournisseurs de traitement de la consommation de substances — dans le même temps, nous constatons une augmentation de la toxicomanie et la maladie mentale à travers le New Hampshire, â € ™ Kuster dit., â € œde la transition vers les soins de télésanté et les annulations de procédures électives à un manque d'équipement de protection individuelle et les besoins croissants de santé de nos communautés  € " les fournisseurs ont surmonté une multitude d'obstacles en raison de anti inflammatory drugs au cours des derniers mois.

J'ai été heureux d'entendre parler de ces Staters de granit qui travaillent dur, dont les idées continueront à guider mon travail au Congrès alors que nous réagissons à cette pandémie. Iâ € ™m engagé à faire en sorte que les communautés à travers le New Hampshire peuvent accéder en toute sécurité les soins et obtenir une prescription symbicort le traitement qu'ils méritent.,la première table ronde s'est penchée sur les troubles liés à la consommation de substances et la santé mentale.La deuxième table ronde virtuelle a été l'occasion pour les fournisseurs de soins de santé de parler de leurs défis en milieu de travail pendant la pandémie. Kuster est la fondatrice et la coprésidente du groupe de travail bipartite sur les opioïdes, qui a tenu une discussion virtuelle en juin sur la crise des opioïdes et la pandémie.Shutterstock les taux de prescription D'opioïdes pour la chirurgie ambulatoire du genou varient à l'échelle nationale, selon une étude récemment publiée dans BMJ Open., “We trouvé des niveaux massifs de variation dans la proportion de patients qui sont prescrits opioïdes entre les états, même après ajustement pour les nuances de la procédure et les différences dans les caractéristiques des patients,€™a déclaré le Dr M.

Kit Delgado, auteur principal de l'étude et professeur adjoint de Médecine D'urgence et D'épidémiologie à la Perelman School Of Medicine à L'Université de Pennsylvanie.  € œWeâ € ™ai également vu que le nombre moyen de pilules prescrites était extrêmement élevé pour les procédures ambulatoires de ce type, en particulier pour les patients qui n'avaient pas pris d'opioïdes avant la chirurgie.,les chercheurs ont examiné les réclamations d'assurance pour près de 100 000 patients ayant subi une chirurgie arthroscopique du genou entre 2015 et 2019 et n'ayant pas utilisé de prescriptions d'opioïdes au cours des six mois précédant la chirurgie.Dans les trois jours suivant une intervention, 72% des patients ont rempli une ordonnance d'opioïdes. Des taux élevés de prescription ont été observés dans les régions du Midwest et des Rocheuses.

Les côtes avaient des taux plus bas.À l'échelle nationale, la concentration moyenne sur ordonnance était équivalente à 250 milligrammes de morphine sur cinq jours., C'est le seuil pour un risque accru de décès par surdose d'opioïdes, selon les Centers for Disease Control and Prevention.Shutterstock Le secrétaire américain au travail Eugene Scalia a octroyé près de 20 millions de dollars à quatre États fortement touchés par la crise des opioïdes, a annoncé jeudi le Ministère du travail., Le Département des opportunités économiques de la Floride, le département du travail du Maryland, le Département des services à L'emploi et à la famille de L'Ohio et le département du développement de la main-d'œuvre du Wisconsin ont reçu l'argent dans le cadre du DOL’s “Support to Communities. Fostering Opioid Recovery through Workforce Development L'argent servira à recycler les travailleurs dans les régions où les taux de troubles liés à la consommation de substances sont élevés., Lors d'une conférence de presse à Piketon, Ohio, Scalia a déclaré que le DOL avait attribué Ohio’Département de L'emploi et des services à la famille 5 millions $pour aider les communautés dans le sud de L'Ohio à lutter contre la crise des opioïdes dans ce domaine. Le financement de cette administration représente l'engagement continu de cette administration à servir ceux qui en ont le plus besoin, a déclaré le Secrétaire adjoint à L'emploi et à la formation John Pallasch.

 € œThe U. S. Department of Labor prend une position ferme pour soutenir les personnes et les communautés touchées par la crise.,les bénéficiaires utiliseront les fonds pour collaborer avec des partenaires communautaires, tels que les employeurs, les conseils de développement de la main-d'œuvre locale, les centres de traitement et de rétablissement, les responsables de l'application de la loi, les organisations communautaires confessionnelles et autres, pour aborder les effets économiques de l'abus de substances, de la consommation d'opioïdes, de laShutterstock CVS Health a terminé l'installation de la technologie sûre à retardement dans tous les 446 emplacements du Massachusetts dans le cadre de ses initiatives visant à réduire l'abus et le détournement des médicaments d'ordonnance dans le Massachusetts, la société a annoncé jeudi., Les coffres-forts visent à prévenir les vols de médicaments contenant des substances contrôlées, comme l'oxycodone et l'hydrocodone, en retardant électroniquement le temps qu'il faut aux employés de la pharmacie pour ouvrir le coffre-fort où ces médicaments sont entreposés.La société a également annoncé qu'elle avait ajouté 50 nouvelles unités d'élimination des médicaments dans certains magasins à travers le Massachusetts.

Ces unités rejoignent 106 unités d'élimination sécurisée précédemment installées dans des sites CVS à travers l'état et 43 autres unités précédemment données aux organismes D'application de la loi du Massachusetts., La société prévoit d'installer six autres unités dans les magasins d'ici la fin de l'année€ alors que notre pays et notre entreprise se concentrent sur le traitement anti inflammatory drugs, les tests et d'autres mesures pour prévenir la transmission communautaire du symbicort, l'utilisation abusive des médicaments d'ordonnance reste un défi permanent dans le Massachusetts et ailleurs qui mérite notre attention continue, a déclaré John Hering, Directeur Régional de CVS Health.  € œthes mesures pour réduire le vol et le détournement des médicaments opioïdes apportent une sécurité accrue à nos magasins et plus d'options d'élimination pour nos communautés.,en 2015, CVS a mis en œuvre une technologie sûre retardée dans les pharmacies CVS à travers Indianapolis en réponse au volume élevé de vols de pharmacies dans cette ville. La société a vu une baisse de 70 pour cent des vols de pharmacie dans les magasins où les coffres-forts retardés ont été installés.

Depuis lors, la société a installé 4 760 coffres-forts retardés dans 15 États et le District de Columbia et a vu une baisse de 50 pour cent des vols de pharmacies dans ces régions., La société a déclaré qu'elle ajouterait 1 000 unités supplémentaires d'élimination des médicaments en magasin aux 2 500 unités qu'elle possède actuellement dans les pharmacies CVS à l'échelle nationale. Les unités permettent aux clients de déposer les ordonnances inutilisées dans un endroit sûr pour leur élimination afin d'éviter que ces médicaments ne soient mal utilisés. Les magasins CVS qui n'offrent pas d'unités d'élimination des médicaments offrent à tous les clients de remplir pour la première fois des ordonnances d'opioïdes avec des paquets DisposeRX qui décomposent efficacement les médicaments inutilisés en un gel biodégradable pour une élimination sûre à la poubelle à la maison..